7月23日，國(guó)家醫(yī)保局在北京召開 DRG/DIP 2.0 版分組方案新聞發(fā)布會(huì)，介紹 2.0 版分組情況以及方案實(shí)施重點(diǎn)。

DRG2.0版分組方案

DRG2.0版分組方案基本結(jié)構(gòu)包括主要診斷大類(MDC)、核心分組(ADRG)和細(xì)分組(DRGS)三個(gè)部分。DRG2.0版分組設(shè)置26個(gè)MDC，在每個(gè)MDC下，以臨床專業(yè)規(guī)范和數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)編制ADRG共409個(gè)。在每個(gè)ADRG下，又可細(xì)分至DRGs，共634個(gè)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，DRG2.0版分組入組率為92.8%，代表分組效能的組間差異(RIV)為71.0%。

DRG2.0版分組回應(yīng)臨床關(guān)切，重點(diǎn)對(duì)臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

DIP2.0版病種庫(kù)

DIP2.0版病種庫(kù)包含國(guó)家核心病種目錄9520組，其中保守治療組3209組、手術(shù)操作組6311組，手術(shù)操作組中又分為僅包含“主要操作”的5211組和包含“主要操作+相關(guān)操作”的1100組。按照ICD-10疾病診斷醫(yī)保2.0版編碼層次結(jié)構(gòu)分析比對(duì)，DIP2.0版病種庫(kù)共覆蓋疾病診斷20章、218節(jié)、1133類目、3332亞目。

DIP2.0版主要對(duì)病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化、補(bǔ)充常見缺失病種。其中，在病種結(jié)構(gòu)方面，DIP2.0版病種庫(kù)包含核心病種9520組，與1.0相比，減少2033組，集中度提升；調(diào)整3471組，其中因相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整(合并/調(diào)整/刪減部分手術(shù)操作編碼)558組；完全相同的病種有6049組。

DRG2.0版聚焦重點(diǎn)學(xué)科

DRG2.0版分組回應(yīng)臨床關(guān)切，重點(diǎn)對(duì)臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

與此同時(shí)，DRG2.0版分組升級(jí)了分組方法。一方面優(yōu)化臨床論證方式，在原有31個(gè)臨床論證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，如開展耳鼻喉科和頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，分組結(jié)果兼顧各相關(guān)學(xué)科規(guī)律，更加符合臨床實(shí)際情況。另一方面，升級(jí)統(tǒng)計(jì)分析方法，引入麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)遺傳算法形成的MCC和CC應(yīng)用麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行校驗(yàn)、優(yōu)化，提高了能夠影響資源消耗的其他診斷的定位精準(zhǔn)度。

2.0版病種庫(kù)中經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩相關(guān)分組

在堅(jiān)持DRG核心分組(ADRG)全國(guó)一致，DIP病種庫(kù)分組規(guī)則全國(guó)一致的基礎(chǔ)上，各地可按照國(guó)家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際調(diào)整確定本地DRG細(xì)分組(DRGs)和DIP病種庫(kù)，也可直接使用2.0版分組。及時(shí)做好醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊本地參數(shù)配置和落地應(yīng)用，確保新版分組嵌入后，能夠順利實(shí)現(xiàn)分組、結(jié)算、清算等工作，不影響醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。同時(shí)，要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同，及時(shí)維護(hù)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、使用新藥耗（新藥品及新耗材——記者注）新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5％或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

特病單議申報(bào)后，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行審核評(píng)議，根據(jù)評(píng)議結(jié)果可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以補(bǔ)償。

統(tǒng)籌地區(qū)要對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，2025 年 7 月對(duì)當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能遇到的資金壓力，各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付 1 個(gè)月左右的預(yù)付金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)預(yù)付金。

另外，醫(yī)保局答記者問時(shí)也強(qiáng)調(diào)，各統(tǒng)籌地區(qū)要定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。

鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于 8 人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組應(yīng)配合地方醫(yī)保部門及時(shí)、全面、準(zhǔn)確通報(bào)本地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布。

從國(guó)家醫(yī)保局新聞發(fā)布會(huì)知悉，要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。

https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/23/art_104_13313.html