2019年5月，國家衛(wèi)生健康委組織制定的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》正式對外發(fā)布。其中，包含關于電子病歷應用功能水平分級。
其后，國家衛(wèi)生健康委員會多次強調(diào)了醫(yī)院評級要過“電子病歷關”，按照相關規(guī)定，2019年，所有三級醫(yī)院電子病歷要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上。
顯然，達到一定的電子病歷評價等級，已成為醫(yī)院評級時必須面對的問題
9個等級
每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構整體電子病歷系統(tǒng)的要求。
0 級：未形成電子病歷系統(tǒng)
1 級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立
2 級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換
3 級：部門間數(shù)據(jù)交換
4 級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持
5 級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持
6 級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持
7 級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享
8 級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升
近年來國內(nèi)醫(yī)院通過率不高，難度不斷增加
從2011年衛(wèi)生部下發(fā)了《電子病歷功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》以來，便在全國范圍內(nèi)掀起了一股電子病歷系統(tǒng)建設的熱潮，全國 50% 的三甲醫(yī)院均參與了等級測評。國家衛(wèi)健委每年進行兩輪電子病歷等級評審，上半年一般在五、六月份，下半年一般在九、十月份。由近幾年的《電子病歷分級標準》評審結(jié)果來看，目前我國電子病歷系統(tǒng)應用水平整體不高，且年通過率較低，為20%-30%，每年約在10家左右。
由于醫(yī)院在參與信息化建設的過程中對標準的理解有差異，每家醫(yī)院都會有自己的亮點，對標準的理解也越來越透徹，所以標準正逐年提升，專家進行越來越嚴格的審查。此次規(guī)定發(fā)表，普遍認為難度在增加。
重點考察兩個方面
電子病歷建設抓住兩個點
1.醫(yī)院信息化是“一把手”工程
“一把手”工程，不僅僅是指在資金上給予支持，由于醫(yī)院信息化需要改變固有的管理模式、改造和簡化原有的復雜業(yè)務流程，實現(xiàn)業(yè)務流程再造，從而必將會觸動相關部門及人員的利益，且改變原有改造流程也必將會引起抵觸，應用推廣的困難和阻力會比較大，故必須由領導牽頭，才能保證信息化改革的順利進展。
2.以患者安全、智能提醒、醫(yī)療質(zhì)量為核心進行需求設計
醫(yī)院信息化的建設最終目的是更好地服務于患者，在信息化建設的過程中，以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化就醫(yī)流程、提升臨床診療質(zhì)量和效率是醫(yī)院臨床管理永恒不變的主題。項目初期務必仔細研讀標準、充分調(diào)研，圍繞著標準，結(jié)合醫(yī)院實際流程，設計最大可能地滿足界面友好，減少操作，智能輔助操作、輔助診療等要求，幫助臨床一線醫(yī)務工作者安全、高效、智能地完成診療服務，讓醫(yī)務工作者逐步建立病歷規(guī)范意識，減少一些由于失誤產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)院“三長一短”的問題，最大限度的方便患者就醫(yī)
電子病歷建設的思路
電子病歷建設的思路一般為：前期，仔細研讀標準，結(jié)合醫(yī)院實際工作流程，實現(xiàn)醫(yī)院特色的評價項對應的功能。中期，注重信息化的全院推廣使用，每月統(tǒng)計應用數(shù)。后期，建設醫(yī)院特色的信息化的亮點。
具體建設思路按級別不同分別為：
（1）五級建設。主體建設可分為三期，分三年規(guī)劃：一期，以臨床數(shù)據(jù)中心為主，臨床知識庫、藥品閉環(huán)為輔；二期，充分建設臨床管理、高階臨床及輔助管理系統(tǒng)（如手麻、重癥、血透、康復）；三期，信息化特色建設：患者服務（如微信支付）、BI、運營管理等。
（2）六級建設。主體建設可分為三期，至少分三年規(guī)劃：一期，主要打基礎階段，實現(xiàn)臨床業(yè)務系統(tǒng)及管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心；二期，主要實現(xiàn)全流程閉環(huán)、高級CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，信息化特色建設：科研管理、臨床結(jié)構化質(zhì)控，可提供客制化特色應用建設（如語音病歷、大數(shù)據(jù)分析、精準給藥管理等）。
（3）七級建設。主體建設可分為四期，建議至少五年規(guī)劃以上：一期，實現(xiàn) 5 級：實現(xiàn)臨床業(yè)務系統(tǒng)及管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心；二期，實現(xiàn) 6級：全流程閉環(huán)、高級 CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，實現(xiàn) 7 級：區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、區(qū)域級臨床知識庫、區(qū)域級CDSS、區(qū)域級無紙化病歷。四期，應用深化：區(qū)域信息調(diào)閱、區(qū)域健康大數(shù)據(jù)分析。
電子病歷應用難點
1.臨床醫(yī)生抵觸
由于結(jié)構化電子病歷的實施，徹底的改變了臨床醫(yī)生傳統(tǒng)的病歷書寫方式。在書寫病歷的時候，為使病歷規(guī)范、及時，設置了很多質(zhì)控的條件。如入院記錄必須在入院 8 h 內(nèi)完成；出院記錄必須在患者出院 24 h 能完成；病歷提交之后，不能隨意的重抄，隨意的修改等，需要修改病歷必須要向相關部門申請，并且在修改病歷的時候，會產(chǎn)生留痕記錄等。遏制了以往醫(yī)護人員不能按時完成病歷書寫，病歷完成后反復修改，書寫病歷不按病歷規(guī)范進行簽字等行為，造成臨床醫(yī)生的諸多反對。另外確實存在部分醫(yī)生，尤其是年老醫(yī)生對計算機的操作問題。建議在科室試點時先抓骨干培訓，然后再進行推廣。遵循整體規(guī)劃，分步實施，先易后難的原則。
2.病歷模板抽象
3.病歷的專業(yè)化人才培養(yǎng)
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