病案首頁(yè)質(zhì)控管理是醫(yī)院信息化管理的重要組成部分，包括患者的病情描述、檢查結(jié)果和病情分析等方面，還涉及患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的法律文件和單據(jù)等，涵蓋了患者的全部診療流程。病案首頁(yè)質(zhì)控情況這不僅直接影響了患者信息管理情況，還決定了醫(yī)院的信息化水平和能力。此外，清晰、準(zhǔn)確的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)更直接關(guān)系到后續(xù)的診斷咨詢(xún)、病理治療和診斷工作。因此，如何加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控管理，成為各大醫(yī)院重點(diǎn)工作內(nèi)容。
傳統(tǒng)病案首頁(yè)填寫(xiě)的不科學(xué)與不規(guī)范
傳統(tǒng)病案首頁(yè)主要是根據(jù)醫(yī)院從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，這種憑借習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)的方式通常都存在一定的局限性，導(dǎo)致其本身不夠科學(xué)、不夠規(guī)范，顯然無(wú)法滿(mǎn)足要求。
?? 不科學(xué)：醫(yī)院以往實(shí)行的病案管理，雖然具有一定的可操作性，并且能夠較為準(zhǔn)確的進(jìn)行管理分析，在較短的時(shí)間內(nèi)可以保證醫(yī)院管理工作的良好運(yùn)行。但是，由于病案管理的很多指標(biāo)都是根據(jù)全院性的標(biāo)準(zhǔn)而制定的，不能按照各個(gè)科室的特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的考核和整改，從而不能準(zhǔn)確客觀地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。實(shí)際工作中，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)記錄書(shū)寫(xiě)的重視度較低，沒(méi)有清晰記錄患者的住院時(shí)間和并稱(chēng)情況，內(nèi)容雜亂且不清晰，記錄質(zhì)量較差。此外，部分醫(yī)護(hù)人員在患者住院后1 周都還未完成病歷記錄工作，嚴(yán)重降低了工作水平和工作效率。
?? 不規(guī)范：病案診斷信息書(shū)寫(xiě)不規(guī)范將會(huì)直接影響到患者的就診流程，部分臨床術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或概念混淆問(wèn)題也會(huì)嚴(yán)重降低患者的就診質(zhì)量。目前，臨床工作中存在部分醫(yī)生對(duì)疾病診斷錯(cuò)誤、結(jié)論記錄不完整甚至藥物選擇出現(xiàn)錯(cuò)誤等問(wèn)題。究其原因在于醫(yī)生未嚴(yán)格按照患者的主要疾病順序填寫(xiě)，僅填寫(xiě)容易判斷的病情，與患者的實(shí)際患病情況存在較大差異。
以某院5200份臨床電子病例為例，將其中828分存在填寫(xiě)漏洞的病案首頁(yè)分類(lèi)整理后，依據(jù)病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)具體規(guī)范要求，回顧性分析病案首頁(yè)的漏洞數(shù)量、內(nèi)容及患者的診療信息等情況。
圖片來(lái)源：高岑, 徐曉麗. 大數(shù)據(jù)時(shí)代如何加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控管理[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2023, 第14卷(2):6-9.
基本錯(cuò)漏問(wèn)題占比超半數(shù)：所有828份存在填寫(xiě)漏洞的病案首頁(yè)中，漏洞主要集中在基本信息（出生日期、職業(yè)、地址和婚姻狀況）填寫(xiě)錯(cuò)誤、不規(guī)范、漏填占比為30.92%；以及其他信息（入院及病理診斷、抗菌藥物使用、放化療及藥物過(guò)敏情況等）填寫(xiě)不規(guī)范占比為23.19%。
而以上問(wèn)題可通過(guò)加強(qiáng)管理人員業(yè)務(wù)能力及責(zé)任心、優(yōu)化工作流程、提升內(nèi)部監(jiān)督和管理水平實(shí)現(xiàn)有效“治標(biāo)”。
病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)：用大數(shù)據(jù)+AI“治本”
智能化改善人為失誤。病歷質(zhì)控管理是利用信息化及智能化技術(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷/病案數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，改變傳統(tǒng)病案管理現(xiàn)狀，提供全面的環(huán)節(jié)及終末質(zhì)控，針對(duì)醫(yī)院病歷文書(shū)內(nèi)容進(jìn)行檢測(cè)，并自動(dòng)評(píng)分評(píng)級(jí)，供臨床醫(yī)生、質(zhì)控人員參考，幫助病案工作者實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)整合、數(shù)據(jù)質(zhì)控、病案入庫(kù)歸檔、病案數(shù)據(jù)應(yīng)用服務(wù)的統(tǒng)一集成，從而提升醫(yī)院病歷質(zhì)量 。
病案首頁(yè)智能質(zhì)控的建立可為臨床醫(yī)生提供智能編碼、邏輯質(zhì)控，利用數(shù)據(jù)庫(kù)管理軟件對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行全量邏輯校驗(yàn)，質(zhì)控管理貫穿整個(gè)病案首頁(yè)形成的過(guò)程?？梢哉f(shuō)，這些信息化方案對(duì)于醫(yī)院病案質(zhì)量的提升起到了很大的幫助。病案智能質(zhì)控系統(tǒng)也有助于疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRG）病例入組率的提高，DRG 數(shù)據(jù)質(zhì)量也得到了大幅提升。由于病案人力資源不足的現(xiàn)狀短期內(nèi)難以改變，醫(yī)院進(jìn)行信息化改造，使得病例質(zhì)控流程由事后審核變?yōu)槭轮袑徍?，進(jìn)一步提高了首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。同時(shí)，建立病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)能有效提高醫(yī)院日常醫(yī)療信息的更新速度及工作效率，為患者的診治工作帶來(lái)更加及時(shí)、有效的信息保障。
圖片來(lái)源：維斯登技術(shù)部
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