病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的全過程。翔實、完整的病歷不僅可以為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供豐富的臨床資料，也是衡量醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理能力的重要內(nèi)容，同時也是醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險賠付的重要法定依據(jù)。
統(tǒng)一病歷格式，規(guī)范書寫要求，提高書寫質(zhì)量，目的在于使病歷更真實地記錄醫(yī)療過程，更全面地反映醫(yī)療質(zhì)量，是加強醫(yī)療質(zhì)量控制的重要手段，也是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要內(nèi)涵之一。
病歷書寫應(yīng)遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”原則，具體應(yīng)做到：
一
病歷書寫基本要求
1.病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成。
2.進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。
3.實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字后，上級醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程記錄。
4.書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句,應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑等方法抹去原來的字跡。
5.門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。
6.入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時內(nèi)完成。
7.急危重癥患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。
8.各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救記錄應(yīng)注明至?xí)r、分。
9.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。
10.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆標明過敏藥物的名稱。
二
病程記錄時限要求
1.入院記錄在入院24小時內(nèi)完成。
2.首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成。
3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成、主（副主）任醫(yī)師應(yīng)在患者入院72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，并審核簽字。
4.日常病程記錄，要按照病歷書寫規(guī)范認真及時書寫，僅插入時間而未書寫病程記錄或者插入拷貝病程記錄視同未寫。
5.住院每滿一月要及時書寫階段小結(jié)及科室大查房記錄。
6.上級醫(yī)師審簽病歷要及時簽名。
三
病程記錄內(nèi)涵要求
1.患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等。
2.病情變化，癥狀、體征變化，分析發(fā)生變化的原因。
3.對原診斷的修改對新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。
4.重要的輔助檢查及臨床意義。
5.采取的診斷措施及效果，診治工作的進展情況。
6.記錄各種診療操作的詳細過程。
7.記錄使用抗生素的指征、種類及用量。
8.重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。
9.輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、有無輸血反應(yīng)等。
10.醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。
11.向患者及近親屬告知的重要事項，需要時請患方簽字。
12.病程記錄應(yīng)根據(jù)病例的不同寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、診療計劃及效果。應(yīng)重點突出、簡明扼要，有分析有判斷，病情有預(yù)見，診療有計劃。
13.嚴格避免病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。
一份病歷書寫得怎樣，既要看“規(guī)范”，也要看“內(nèi)涵質(zhì)量”。通常情況下醫(yī)生對病歷規(guī)范的格式比較注重，往往忽略了“質(zhì)量內(nèi)涵”，而所謂的“質(zhì)量內(nèi)涵”即“臨床思維”，是病歷的靈魂。
病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平,也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。 病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認真負責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅規(guī)范地書寫病歷。
江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準
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