電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)（以下簡稱“電子病歷評級”）是醫(yī)院信息化建設(shè)的“試金石”，其中4級評審更是對醫(yī)院數(shù)據(jù)規(guī)范化、流程閉環(huán)化的全面考驗(yàn)。然而，不少醫(yī)院在沖刺4級時(shí)，常因材料準(zhǔn)備不充分、細(xì)節(jié)把控不到位而“卡殼”。今天，我們結(jié)合最新梳理的電子病歷4級材料常見問題圖譜，為大家拆解評審中的高頻“雷區(qū)”，助你高效避坑！
覆蓋不足：部分醫(yī)院僅驗(yàn)證1-2個(gè)應(yīng)用場景，未達(dá)到“三種以上場景”要求（如門診、住院、急診需分別實(shí)證）； 范圍模糊：檢查系統(tǒng)信息化覆蓋不完整（如影像科室遺漏放射、超聲等模塊），或檢驗(yàn)處理共享未提供“事先核證”依據(jù)。 字典不統(tǒng)一：檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)項(xiàng)目缺乏全院統(tǒng)一字典，藥品字典維護(hù)與實(shí)際調(diào)用存在“兩張皮”； 醫(yī)囑關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤：常見“醫(yī)囑申請與報(bào)告結(jié)果脫節(jié)”“用住院號代替病案號關(guān)聯(lián)”等不規(guī)范操作，導(dǎo)致數(shù)據(jù)溯源困難。
影像存儲不達(dá)標(biāo)：檢查圖像未按DICOM格式存儲，或病房護(hù)士查看影像的路徑未實(shí)證；
檢查安排缺漏：檢查項(xiàng)目缺乏“注意事項(xiàng)維護(hù)記錄”，不同?？茩z查的“灰階窗寬窗位調(diào)整”無痕跡可查。 標(biāo)本全流程斷層：標(biāo)本采集、運(yùn)輸、檢驗(yàn)的記錄未實(shí)現(xiàn)共享，或缺少“標(biāo)本字典維護(hù)實(shí)證材料”； 危急值處理不閉環(huán)：危急值操作無歷史列表記錄，檢驗(yàn)報(bào)告異常結(jié)果未標(biāo)注規(guī)則，數(shù)值曲線圖缺失實(shí)證。
質(zhì)控規(guī)則空轉(zhuǎn)：未提供“時(shí)限質(zhì)控規(guī)則維護(hù)記錄”，質(zhì)控結(jié)果跨部門交換不完整；
存儲不合規(guī)：病歷保存時(shí)間未達(dá)規(guī)范要求（如門診病歷至少保存15年），網(wǎng)絡(luò)管理制度缺少執(zhí)行記錄。
實(shí)證邏輯混亂：部分材料“關(guān)聯(lián)性不足”，無法驗(yàn)證流程閉環(huán)；
編排細(xì)節(jié)失誤：如“不變證項(xiàng)目仍列舉目錄”“申請免測項(xiàng)未單獨(dú)說明并蓋章”，暴露管理粗放問題。
針對上述問題，醫(yī)院在準(zhǔn)備材料時(shí)需做到“三個(gè)明確”：
明確實(shí)證標(biāo)準(zhǔn)：對照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，逐項(xiàng)梳理“必選場景”（如檢查安排需共享給醫(yī)生、護(hù)士、患者三種角色），確保材料“有場景、有數(shù)據(jù)、有簽名”； 強(qiáng)化細(xì)節(jié)閉環(huán)：重點(diǎn)關(guān)注“字典統(tǒng)一”“醫(yī)囑關(guān)聯(lián)”“影像存儲”等核心環(huán)節(jié)，通過“模擬追溯”驗(yàn)證流程完整性（如從醫(yī)囑申請到報(bào)告歸檔的全鏈條記錄）； 規(guī)范材料編排：按“問題-措施-實(shí)證”邏輯整理，避免冗余內(nèi)容，對“免測項(xiàng)”“特殊情況”需單獨(dú)說明并蓋章，減少形式化錯(cuò)誤。
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