作者：中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會 | 胡燕生
在當今信息化時代，電子病案的應用技術和管理已經成為醫(yī)療領域不可或缺的一部分。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和患者信息保護意識的提高，電子病案的管理和應用逐漸受到了廣泛的關注。特別是在臨床醫(yī)師病歷書寫、臨床護士護理記錄書寫中，電子病案的質量管控、法律法規(guī)行業(yè)標準等方面，都在不斷地填補空白、完善體系。
問：什么是電子病案？電子病案的應用有什么重要性？
國家衛(wèi)健委在發(fā)布的文件中有明確文字表達，電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。
國際電子病案協(xié)會：電子病案是獲取、儲存、處理、安全、傳輸顯示患者有關醫(yī)療信息的特定技術系統(tǒng)。
電子病案的應用旨在提高醫(yī)療記錄的準確性、完整性和可讀性，減少因手工書寫帶來的錯誤和不便，提高醫(yī)療質量和管理效率。
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問：國家衛(wèi)健委對電子病案有哪些管理文件以及要求？
《國家衛(wèi)生計生委關于同意醫(yī)院管理研究所開展電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價有關工作的批復》國衛(wèi)醫(yī)函[2017]417號于2017年11月3日發(fā)布。
《關于印發(fā)電子病案應用管理規(guī)范（試行）的通知》，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017] 8號，于2017年12月15日發(fā)布。國家計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室在此《通知》中明確《電子病歷基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行》，國中醫(yī)藥發(fā)[2010] 18號同時廢止。
《關于進一步推進電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設工作的通知》，國衛(wèi)辦醫(yī)[2018] 20號，于2018年8月22日發(fā)布。
《關于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018] 107號，2018年12月3日發(fā)布。文件要求電子病案應有法律保障，實現(xiàn)信息共享，同時強調病歷書寫質量和數(shù)據(jù)準確性，以及電子病案的完整性和安全性。
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問：電子病案質控項目的重點是什么？如何進行分類管理？
電子病案技術應用在臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)技醫(yī)師書寫中，改變了手工完成中的許多缺陷，如文字不清，文字草亂、不易辨認，任意涂改，添加字句基本已不出現(xiàn)，但質控項目重點仍是病歷書寫質量。不論手工書寫還是EMR完成，均在電子病案質控項目重點：整體病歷中表達出DRGs設計的5個基本理論（病情嚴重度、治療必要性、治療難度、疾病愈合、醫(yī)療資源消耗程度），住院病案首頁信息數(shù)據(jù)被各級各種部門利用，主要疾病主要手術與操作正確選擇率、書寫率，伴隨疾病并發(fā)癥書寫完成率、ICD編碼完整率、準確率是質量管控重點項目，國家衛(wèi)健委有明確規(guī)定。
患者正式出院前，住院病歷又稱運行病歷。其質量應用安全由臨床科室管理，有責任保持電子病歷的完整性。如出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，患方提出封存病歷時，需由臨床科室與醫(yī)務處共同完成，出院后住院病歷回收入病案科室經ICD-10，ICD-9-CM-3編碼后，形成終末病案，需封存時，由病案科室輔助臨床科室、醫(yī)務處、患方共同完成，包括電子病案、紙質病案、病案復印件。
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問：當前電子病案應用中存在哪些質量缺陷？
電子病案首先應做到按國家衛(wèi)健委明確規(guī)定的時間，完成各種住院病歷書寫內容。但電子病案在應用中也存在遺漏遺忘主要內容的問題，主要存在以下缺陷。
1.濫用粘貼、拷貝復制技術出現(xiàn)低級缺陷，記錄與實際不符。
2.打錯字不易發(fā)現(xiàn)，尤其是很重要的疾病診斷名稱，手術操作名稱部位。如：左、右。
3.補記、補寫時間易出現(xiàn)時間差，有痕跡。
4.電子病案出現(xiàn)后，在歸檔時出現(xiàn)不完整，有時不易發(fā)現(xiàn)。
5.電子病案被患方復印后，醫(yī)師做又做修改，但未作聲明。
6.結構化、半結構化模板設計不合理，不利于計算機處理。
7.電子病歷需補充修改時，召回系統(tǒng)召回程序不規(guī)范，授權不明確。
8.電子病案借閱的分級授權不合理，易出現(xiàn)隱私糾紛。
9.上述缺陷易引發(fā)醫(yī)患糾紛導致民事訴訟對醫(yī)方不利。
因此，為了解決這些問題，需要加強對醫(yī)生的培訓和管理，提高對電子病案書寫的責任心和嚴謹性。同時，也需要加強對電子病案系統(tǒng)的研發(fā)和管理，提高電子病案的質量和安全性。
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問：未來電子病案管理的發(fā)展趨勢和建議
首先需要的是標準化管理，統(tǒng)一管理系統(tǒng)和醫(yī)學名稱代碼。優(yōu)化儲存和檢索技術，配置大容量的硬件設備，對個人信息需要進行身份認證。建議制定電子病案交流應用技術的相關法律，統(tǒng)一規(guī)范不同載體病案的管理，降低社會成本，提高管理效率。
未來電子病案管理將更加注重信息共享和標準化建設，提高醫(yī)療質量和服務水平，同時加強數(shù)據(jù)安全和隱私保護。隨著技術的不斷進步和應用的深入，電子病案將在醫(yī)療領域發(fā)揮越來越重要的作用。
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