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國家衛(wèi)健委在發(fā)布的文件中有明確文字表達(dá)，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。

國際電子病案協(xié)會：電子病案是獲取、儲存、處理、安全、傳輸顯示患者有關(guān)醫(yī)療信息的特定技術(shù)系統(tǒng)。

電子病案的應(yīng)用旨在提高醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性、完整性和可讀性，減少因手工書寫帶來的錯誤和不便，提高醫(yī)療質(zhì)量和管理效率。

《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于同意醫(yī)院管理研究所開展電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價有關(guān)工作的批復(fù)》國衛(wèi)醫(yī)函[2017]417號于2017年11月3日發(fā)布。

《關(guān)于印發(fā)電子病案應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知》，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017] 8號，于2017年12月15日發(fā)布。國家計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室在此《通知》中明確《電子病歷基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行》，國中醫(yī)藥發(fā)[2010] 18號同時廢止。

《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》，國衛(wèi)辦醫(yī)[2018] 20號，于2018年8月22日發(fā)布。

《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018] 107號，2018年12月3日發(fā)布。文件要求電子病案應(yīng)有法律保障，實現(xiàn)信息共享，同時強(qiáng)調(diào)病歷書寫質(zhì)量和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，以及電子病案的完整性和安全性。

電子病案技術(shù)應(yīng)用在臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技醫(yī)師書寫中，改變了手工完成中的許多缺陷，如文字不清，文字草亂、不易辨認(rèn)，任意涂改，添加字句基本已不出現(xiàn)，但質(zhì)控項目重點仍是病歷書寫質(zhì)量。不論手工書寫還是EMR完成，均在電子病案質(zhì)控項目重點：整體病歷中表達(dá)出DRGs設(shè)計的5個基本理論（病情嚴(yán)重度、治療必要性、治療難度、疾病愈合、醫(yī)療資源消耗程度），住院病案首頁信息數(shù)據(jù)被各級各種部門利用，主要疾病主要手術(shù)與操作正確選擇率、書寫率，伴隨疾病并發(fā)癥書寫完成率、ICD編碼完整率、準(zhǔn)確率是質(zhì)量管控重點項目，國家衛(wèi)健委有明確規(guī)定。

患者正式出院前，住院病歷又稱運行病歷。其質(zhì)量應(yīng)用安全由臨床科室管理，有責(zé)任保持電子病歷的完整性。如出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，患方提出封存病歷時，需由臨床科室與醫(yī)務(wù)處共同完成，出院后住院病歷回收入病案科室經(jīng)ICD-10，ICD-9-CM-3編碼后，形成終末病案，需封存時，由病案科室輔助臨床科室、醫(yī)務(wù)處、患方共同完成，包括電子病案、紙質(zhì)病案、病案復(fù)印件。

電子病案首先應(yīng)做到按國家衛(wèi)健委明確規(guī)定的時間，完成各種住院病歷書寫內(nèi)容。但電子病案在應(yīng)用中也存在遺漏遺忘主要內(nèi)容的問題，主要存在以下缺陷。

1.濫用粘貼、拷貝復(fù)制技術(shù)出現(xiàn)低級缺陷，記錄與實際不符。

2.打錯字不易發(fā)現(xiàn)，尤其是很重要的疾病診斷名稱，手術(shù)操作名稱部位。如：左、右。

3.補記、補寫時間易出現(xiàn)時間差，有痕跡。

4.電子病案出現(xiàn)后，在歸檔時出現(xiàn)不完整，有時不易發(fā)現(xiàn)。

5.電子病案被患方復(fù)印后，醫(yī)師做又做修改，但未作聲明。

6.結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計不合理，不利于計算機(jī)處理。

7.電子病歷需補充修改時，召回系統(tǒng)召回程序不規(guī)范，授權(quán)不明確。

8.電子病案借閱的分級授權(quán)不合理，易出現(xiàn)隱私糾紛。

9.上述缺陷易引發(fā)醫(yī)患糾紛導(dǎo)致民事訴訟對醫(yī)方不利。

因此，為了解決這些問題，需要加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)和管理，提高對電子病案書寫的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)性。同時，也需要加強(qiáng)對電子病案系統(tǒng)的研發(fā)和管理，提高電子病案的質(zhì)量和安全性。

首先需要的是標(biāo)準(zhǔn)化管理，統(tǒng)一管理系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)名稱代碼。優(yōu)化儲存和檢索技術(shù)，配置大容量的硬件設(shè)備，對個人信息需要進(jìn)行身份認(rèn)證。建議制定電子病案交流應(yīng)用技術(shù)的相關(guān)法律，統(tǒng)一規(guī)范不同載體病案的管理，降低社會成本，提高管理效率。

未來電子病案管理將更加注重信息共享和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，同時加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和應(yīng)用的深入，電子病案將在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用。