久久最新最好视频|精品福利视频在线|狠狠狠干在线播放|色尼玛亚洲综合网|日韩加勒比无码AV|亚洲AV人人澡人人爽人人爱|国产精品免费怡红院|婷婷一区二区XXX|日韩成人一区二区三|欧美熟妇另类AAAAAA

2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求在2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件開展住院服務的醫(yī)療機構。

目前，國內(nèi)學者普遍關注疾病診斷相關分組（DRG）支付改革中的醫(yī)院運營及管理，對改革中護士的作用及支付方式對護理工作的影響鮮有報道。而護士作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的最大職業(yè)群體，與患者接觸時間最長，其護理服務直接影響醫(yī)療服務質(zhì)量與效率，并與醫(yī)療服務能力、成本管控等密切相關，關系到DRG改革成效，必須引起高度重視。

因此，本文基于文獻研究，分析DRG支付制度對護理工作的影響，提出護理管理應對措施，為促進醫(yī)保支付制度改革提供參考。

DRG付費作為目前公認的、較為先進和科學的支付方式之一，通過經(jīng)濟激勵機制改變醫(yī)療服務模式及行為，以達到控制醫(yī)療費用、合理利用衛(wèi)生資源、提高醫(yī)療質(zhì)量等目的。DRG 付費對醫(yī)療機構行為的影響主要分為2個方面：

DRG 付費實行同病同價，在成本壓力下為實現(xiàn)病組結余或減少虧損，醫(yī)療機構勢必會規(guī)范診療、控制不合理用藥及檢查、減少不合理耗材費用或選擇單價較低的耗材、實施臨床路徑、著力優(yōu)化院內(nèi)流程等。

在DRG病組權重設定下，醫(yī)療機構可能會出現(xiàn)選擇性收治病種、推諉病人、分解住院或費用轉(zhuǎn)移、高套編碼、抑制使用創(chuàng)新技術等行為。因此，DRG支付改革對醫(yī)療機構服務能力、醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療服務合理性及透明度都提出了更高的要求。而醫(yī)療機構在DRG支付政策的驅(qū)動及激勵下，勢必會積極應對，主動轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)粗放式運營管理模式為精細化管理，構建職能部門與臨床科室聯(lián)動管理體系，建立完善內(nèi)部監(jiān)管考核機制，加強成本管控，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高運營效率。

作為臨床工作與管理的重要參與者，新形勢下DRG支付制度對護理工作同樣也提出了新的要求和挑戰(zhàn)。在DRG付費背景下，護理工作內(nèi)涵由橫向的基礎護理、?？谱o理、心理護理、健康教育、護理管理等維度縱向延伸至管理流程優(yōu)化、醫(yī)療質(zhì)量保障、病案首頁質(zhì)控、物價管理收費、醫(yī)療成本及能耗成本控制、醫(yī)保政策宣傳及費用解釋等職能，DRG支付制度的實施會對相關護理工作造成影響。鑒于DRG績效評價指標作為管理工具能有效提高醫(yī)院精細化管理效能，具有一定的科學性。

因此，本文參考DRG的能力、效率、安全3大管理維度及其評價指標來探討DRG與護理的相關性，根據(jù)DRG與護理的關聯(lián)，將DRG付費對護理工作的影響歸納為服務能力、服務效率、質(zhì)量安全、成本管理4個主要方面，見表1。

醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力可用DRG組數(shù)、總權重、DRG相對權重（Relative Weight，RW）CMI 等指標衡量，代表收治病種覆蓋范圍、住院服務產(chǎn)出和收治病例的技術難度。如今醫(yī)護一體化模式下，醫(yī)護合作更加緊密，醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力離不開護理人員在其中發(fā)揮的作用。

規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護理服務為醫(yī)生收治更多疑難危重病人、開展更為復雜的高難度手術提供了保障，DRG支付政策下對護理人員的業(yè)務技能也提出了更高要求。

有研究探討了DRG服務能力評價指標與護理工作量的相關性，結果表明，RW、CMI與每住院患者24小時平均護理時數(shù)即患者平均護理時間（Hours Per Patients Day，HPPD）呈正相關，其值越高，病種構成越復雜，消耗的人力資源越多。

因此，DRG付費背景下若醫(yī)療機構產(chǎn)能提高，相應護理工作量增加，護理人力資源也應與之匹配，合理配置護理人員，提升護理服務能力。

DRG支付的核心是提升效率、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制成本，因此，將病情相似的患者集中組合管理，優(yōu)化診療服務流程，可以縮短平均住院日，提高床位利用效率，降低時間消耗及費用消耗。

相關研究表明，實施DRG付費后每張病床每天的最大病人數(shù)量可達1.6人。其中，護理人員可通過優(yōu)化工作流程、實施臨床護理路徑、有針對性地制定病組護理計劃、加強醫(yī)護跨專業(yè)協(xié)作、積極跟進下一步治療、創(chuàng)新管理運營模式、開展加速康復外科等一系列提質(zhì)增效的措施，加快病人周轉(zhuǎn)，減少資源消耗，在優(yōu)化整個醫(yī)療服務效率上發(fā)揮護士的作用。

然而，也有研究指出，效率提高、周轉(zhuǎn)加快，會引起護士工作負荷和工作混亂程度大大增加，團隊內(nèi)部協(xié)作難度增大，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境尤其是組織環(huán)境惡化，工作滿意度下降，職業(yè)倦怠加重，離職率升高，可能會造成溝通障礙、病歷資料丟失和治療時機延誤等不良后果，反而不利于護理工作的開展。

2.3.1 保障護理質(zhì)量安全

護理作為醫(yī)療衛(wèi)生服務中的重要主體，與再入院率、不良事件發(fā)生率、平均住院日等質(zhì)量考核指標密切相關。DRG支付作為風險調(diào)整工具，倒逼醫(yī)療機構重視護理質(zhì)量，保障醫(yī)囑及時、準確執(zhí)行，規(guī)范護理行為；加強病案首頁質(zhì)控，規(guī)范護理病歷書寫；按照DRG分組標準將病情相似的患者進行同質(zhì)化管理以促進護理質(zhì)量提高。

研究表明，在DRG付費背景下，護理人員主動采取制定臨床護理路徑、實施多學科團隊管理模式、引入病組管理理念、加強病案首頁督導等措施，提升了患者滿意度，保障了護理質(zhì)量和患者安全。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，CMI高的科室，不良事件發(fā)生率增加，護理風險增大，主要是壓瘡、跌倒和非計劃性拔管等，可能與病情嚴重程度和診治難度加大了護理工作量有關，且不良事件發(fā)生后，額外的護理工作量和人員消耗也是無形中的成本增加。

因此，可參考DRG指標如病組權重、CMI 等，動態(tài)評估護理風險以明確重點病組，有預見性地進行危重患者護理，并配置相應數(shù)量和能級的護士，降低護理不良事件的發(fā)生率。

2.3.2 影響護理敏感質(zhì)量指標

一方面，DRG雖然促進護理效率的提高，但工作強度、人力配備、醫(yī)護合作等護士執(zhí)業(yè)環(huán)境因素有所惡化，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務與沒有充分支持的組織環(huán)境之間形成了明顯差異，工作量增加而人員短缺、護士日益增長的工作不滿、職業(yè)倦怠、道德困擾、離職率升高等都可能影響護理質(zhì)量，越來越多的護士對病人出院時的護理能力表示不確定，護士、患者感知到的護理質(zhì)量均有所下降。

另一方面，當醫(yī)療機構過度追求醫(yī)療效率或DRG病組費用結余時，過度縮短的住院時間可能導致護理質(zhì)量下降，使患者頻繁入院。這可能與工作節(jié)奏加快、出入院人數(shù)大幅增加、在短時間內(nèi)要管理病情高度復雜的患者，導致護理不足或護理缺失有關；護士不可避免會優(yōu)先處理患者治療等“必要”任務，而心理社會關注之類的“非必要”任務則可能被推遲或忽略。

因此，DRG付費可能通過影響護士執(zhí)業(yè)環(huán)境、護患比、工作量、工作滿意度、護士離職率等護理敏感質(zhì)量指標而影響護理服務質(zhì)量，提高效率不應以犧牲護理質(zhì)量和公平性為代價，應找到二者之間的平衡點。

成本控制是DRG管理的關鍵環(huán)節(jié)之一。目前，醫(yī)療機構關注焦點普遍集中在藥品、耗材、檢驗檢查等與醫(yī)師處方、醫(yī)療行為相關的成本控制方面，而忽視了護理成本在醫(yī)療成本中的占比。

有研究表明，護理成本超過住院成本的1/3。護理成本是指所有護理活動中的資源消耗，包括人力、物力、時間成本等，具體表現(xiàn)為護理人力成本、護理耗材使用與選擇、患者平均護理時間等。

2.4.1 護理工作量增加與護理人力成本變化

一方面，DRG支付政策下，護理工作量顯著增加，相應的人力成本增加。研究指出，住院時間、護士數(shù)量是科室人均護理工作量的重要影響因素，其中住院時間與護理工作量之間的關系為：HPPD每增加1小時，預計住院時間縮短0.5天。實行DRG付費后患者平均住院日縮短，周轉(zhuǎn)加快，單位時間內(nèi)收治的患者增加。

研究發(fā)現(xiàn)，每收治1名患者需要1~1.5小時的護理時間，且縮短的住院時間對護士造成雙重負擔，既要在較短的時間內(nèi)滿足集中護理服務需求，又要管理病房內(nèi)外的人員流動，護理工作復雜性增加，加大了護士工作負荷。因此，在護理工作量增加的情況下，為保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，相應增大護理人力投入，工資成本即護理人力成本也更高。

另一方面，在DRG成本控制的原則下，護理人力成本相應縮減。人力成本在護理成本中占比最大，在重癥監(jiān)護病房甚至達到醫(yī)療成本的一半。那么在DRG政策實行下，醫(yī)院、科室就會考慮從護理人力資源著手，削減成本，減少護理人員配置。

國外調(diào)查研究顯示，醫(yī)院并沒有通過多配備人手來彌補加大的工作量，實施DRG前后5年對比，護士、醫(yī)生比例下降幅度可達19%，每名醫(yī)生只配有2.8名護士。因此，在護理工作量增加的情況下，如何平衡與人力成本之間的關系、如何以最小人力成本投入獲得最大效益還需要進一步研究。

2.4.2 護理耗材選擇與護理治療成本管理

護理費用主要包括護理費、醫(yī)用耗材費和護理治療費，由于當前我國護理服務技術收費過低，因此主要從護理耗材和護理治療費2個方面入手控制護理費用。

一方面，護理人員綜合考慮經(jīng)濟效益與患者實際病情的需要，優(yōu)先選擇質(zhì)優(yōu)價低的適合病人的護理耗材，尤其是臨床通用的低值易耗的耗材，避免一味追求高價護理耗材。有研究者根據(jù)患者個體特征、護理技術的專業(yè)性和成本控制的復雜性，合理選擇靜脈輸液技術和耗材種類，大大減少了病房運營成本。但一味選擇低價耗材對患者治療、護理質(zhì)量是否有影響尚不確定，同時也會阻礙護理前沿高新技術的發(fā)展，此時可以完善相關補償機制，考慮向醫(yī)療機構支付這一部分新技術的額外費用，并持續(xù)調(diào)整 DRG 費率。

另一方面，在實際臨床護理工作中，可能存在與患者病情不相符的護理診療項目，如術后病人可早期下床活動、仍按常規(guī)執(zhí)行的氣壓治療。在DRG支付政策下，護理人員應充分發(fā)揮主觀能動性，結合患者實際病情需要，協(xié)助醫(yī)師評估護理診療項目的必要性，及時提醒醫(yī)師，減少護理治療成本，從而降低DRG病組費用。

2.4.3 診療服務收費規(guī)范與醫(yī)保違規(guī)成本控制

在臨床實際工作中，醫(yī)囑及醫(yī)療費用審核、記賬收費、物價執(zhí)行等工作往往由護理人員負責，護士實際上是醫(yī)療服務價格的最終執(zhí)行者，護理人員診療服務收費的合理性與醫(yī)療機構物價管理水平密切相關。在醫(yī)保監(jiān)管高壓態(tài)勢下，醫(yī)療機構不合理收費造成的醫(yī)保違規(guī)扣款及成倍的違約罰款也成為醫(yī)院成本之一。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示：2021年度國家醫(yī)保局查處醫(yī)藥機構41.1萬家，追回醫(yī)保資金234億元；通報醫(yī)保違規(guī)騙保典型案例41件，其中物價違規(guī)收費行為如重復收費、分解收費等排在發(fā)生頻次首位。

因此，DRG背景下，加強對護理物價執(zhí)行和收費工作的監(jiān)管，在成本控制中顯得尤為重要。一方面，可以減少不合理費用，從而降低總體醫(yī)療費用；另一方面，也能減少不必要的醫(yī)保違規(guī)扣款及違約罰款，為醫(yī)院降低了違規(guī)成本。

3.1 提高護理人員對DRG付費的認知度，積極適應DRG支付制度改革

對DRG支付制度有足夠了解是保障DRG順利實施的前提。

護士作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的最大職業(yè)群體，積極參與醫(yī)改，充分認識DRG與改革實施效果密切相關。而目前護理人員普遍對其認知率偏低，根據(jù)研究團隊前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅29.5%的護士大致了解DRG的含義，護士對DRG相關知識的正確回答率僅為46.6%，且護士普遍反映運行初期存在迷茫、慌亂、壓力大等心理反應。

因此，為避免出現(xiàn)護理人員不適應、協(xié)作不當?shù)惹闆r，有必要在醫(yī)院、科室雙層面開展DRG相關知識培訓，了解衛(wèi)生政策法規(guī)、數(shù)據(jù)分析、病案編碼等方面知識，加強護士對DRG支付制度原理、作用、優(yōu)勢、支付標準、對護理的影響以及護理人員如何適應轉(zhuǎn)變等的認識，提高護理人員對DRG的認知度，幫助其快速適應醫(yī)保支付改革。

3.2 結合DRG服務能力評價指標加強護士隊伍建設，提高護理服務能力。

研究表明，在傳統(tǒng)床護比、工時測量等配比的基礎上，參考引入DRG組數(shù)、RW、CMI等服務能力評價指標指導護士配備，科室產(chǎn)出、護理質(zhì)量等均有明顯提升。接下來還應深入挖掘DRG指標與護理工作量、護理產(chǎn)出能力之間的內(nèi)在聯(lián)系，建立一套綜合考慮床位數(shù)、護患比、護理工時、病例組合、護士能級等多維度的護理人力資源配置模型，并從數(shù)量、能力、素質(zhì)3個方面加強護士隊伍建設。

首先，適時補充更新，引進高學歷、高水平、高層次人才，加強護士梯隊建設，保持團隊活力；其次，大力開展理論與實踐相結合的規(guī)范化培訓，定期組織專題講座、護理查房、進修學習，提高自身專業(yè)照護核心技能；最后，搭建經(jīng)驗分享、學術交流平臺，培養(yǎng)評判性思維、科研素質(zhì)，全面持續(xù)提升護理服務能力，以適應新形勢下醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展的態(tài)勢。

3.3 擴大臨床護理路徑病種范圍，促進提質(zhì)增效

DRG支付改革促使醫(yī)院管理單元由單項服務轉(zhuǎn)向整個病種，使醫(yī)療機構更加注重臨床路徑管理。臨床路徑通過程序化、標準化的處置流程，有效降低資源消耗，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，減少患者安全不良事件發(fā)生，在DRG背景下更應協(xié)同發(fā)展。

目前基于同質(zhì)性已制定多病種的臨床路徑，而相匹配的臨床護理路徑發(fā)展滯后。國內(nèi)學者制定了少部分病種的臨床護理路徑，但仍存在病種選擇單一、覆蓋面小，標準不統(tǒng)一、不規(guī)范，應用范圍局限，完整性、科學性有所欠缺等問題。

因此，亟待擴大病種范圍，基于循證等方法制定和完善科室常見病種的臨床護理路徑，并在全國大范圍論證，有助于規(guī)范護理工作、保障服務質(zhì)量、提高服務效率、降低住院成本。

3.4 加強護理信息化建設，促進服務效率提升

護理信息化大大減輕單據(jù)書寫、錄入、轉(zhuǎn)抄等護士工作量，避免了漏填、誤填等人為差錯。為進一步提高護理服務效率，促進DRG與護理科學化、精細化、智能化管理，新形勢下的護理信息化建設也應順勢加強。

在DRG信息系統(tǒng)中應增加護理信息維度，并實現(xiàn)自動化數(shù)據(jù)采集，將其與護理診斷、術語標準、分類系統(tǒng)和護理模式相匹配，更全面地描述患者的整體治療需求，更加精準、高效地收集護理工作量、護理費用等數(shù)據(jù)，護理工作量與成本、出院記錄與費用清單之間的直接聯(lián)系有助于提高DRG病組費用測算的準確率和便捷性。

此外，加強與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的集成，實現(xiàn)內(nèi)部數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，輔助臨床診療決策，提高整體運行效率。

3.5 建立健全護理質(zhì)量監(jiān)管評估機制，保障護理質(zhì)量

雖然DRG的引入使其由傳統(tǒng)的數(shù)量付費轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量付費，護理人員更加注重護理服務質(zhì)量，但從國外已有經(jīng)驗看，效率提升無形中增加的壓力、過度的經(jīng)濟激勵機制對護理質(zhì)量產(chǎn)生的負面影響仍存在。

質(zhì)量是DRG支付改革的基石，為保障護理質(zhì)量，應建立健全DRG付費下護理質(zhì)量監(jiān)管評估機制，在傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理標準中引入DRG相關評價維度及指標，如DRG組數(shù)、CMI、時間/費用消耗指數(shù)、收治病人數(shù)、護理工作量等，結合護理不良事件發(fā)生率等健康結局數(shù)據(jù)進行實證分析，定期進行患者滿意度調(diào)查，以評估DRG付費改革后護理服務質(zhì)量和公平性是否受損。

3.6 強化診療服務收費管理，從護理著手合理控費

研究顯示，同一病組、不同醫(yī)師組的護理費用仍存在較大差異，因此，護理費用仍存在一定的下降空間，需持續(xù)優(yōu)化DRG支付標準中的護理費用結構，從護理方面著手合理控費。然而目前臨床護士對物價收費和成本控制重視程度遠遠不足，管理不到位。

首先，護理人員應學習理解相關政策法規(guī)，培養(yǎng)成本控制和精細化管理意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)保物價政策，從源頭上規(guī)避不合理收費等醫(yī)保違規(guī)行為；其次，政策制定者應完善配套監(jiān)管機制，引導護理人員合理使用適宜的護理技術和護理耗材種類，減少不必要的護理診療項目；再次，系統(tǒng)研發(fā)人員充分利用信息化技術優(yōu)化護理計費系統(tǒng)，設置必要的提醒功能，避免多收、漏收、錯收；最后，護理人員還應對科室的非醫(yī)療能耗成本進行合理管控，如水電能源等，督促科室醫(yī)務人員主動采取節(jié)能減耗措施，從護理角度多源頭有效控制醫(yī)院成本。

DRG付費促進了護理與衛(wèi)生經(jīng)濟、信息技術、衛(wèi)生管理等學科的交叉融合，新增了DRG管理員、醫(yī)保聯(lián)絡員、物價管理員、病案首頁質(zhì)控員等護理角色，拓展了醫(yī)療成本管理、病例入組提醒、病案首頁質(zhì)控、編碼核對、政策咨詢等工作職責。

當前新醫(yī)改政策給護理人員提出了新的挑戰(zhàn)，如何通過有效措施鼓勵廣大護理人員主動參與改革，充分發(fā)揮護理人員在DRG支付中的作用，引導產(chǎn)生正面激勵措施，避免負面效應出現(xiàn)，需要相關管理部門引起重視。

醫(yī)師、護士、醫(yī)院管理者只有共同參與，形成合力，充分發(fā)揮自我驅(qū)動管理效能，在DRG及醫(yī)保的完善監(jiān)管機制下，才能有效助推DRG付費落地實施，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。