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作為臨床檢驗(yàn)人，不應(yīng)只是保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，更應(yīng)該學(xué)會(huì)分析檢驗(yàn)結(jié)果背后帶來的臨床價(jià)值，以下是工作中遇到的幾份矛盾檢驗(yàn)報(bào)告，如果臨床向你反饋，你會(huì)怎么回復(fù)呢？
審核報(bào)告時(shí)，遇到以下報(bào)告，你會(huì)怎么做？
圖1生化報(bào)告提示患者血鈣（Ca）1.67mmol/L，已達(dá)危急值，按照危急值的管理，對(duì)危急值的項(xiàng)目Ca進(jìn)行了復(fù)查，報(bào)告中提示復(fù)查結(jié)果與原始結(jié)果符合，均為危急值。
若臨床醫(yī)生接到該報(bào)告時(shí)，反饋患者為多發(fā)性骨髓瘤，由于腫瘤細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)的破壞，常導(dǎo)致高鈣血癥，目前未發(fā)現(xiàn)有低鈣的臨床表現(xiàn)，本次檢測(cè)Ca低至危急值與臨床嚴(yán)重不符，懷疑此次檢測(cè)結(jié)果有誤。
從本次檢測(cè)的報(bào)告中可以發(fā)現(xiàn)該患者的白蛋白（Alb）極度偏低，僅16.78g/L，臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)中這么說到：血液中的鈣幾乎全部存在于血漿中，通常情況下與蛋白質(zhì)（主要是白蛋白）結(jié)合的鈣，約占45%，與枸櫞酸、重碳酸根等結(jié)合約5%，剩下50%是發(fā)揮生理功能的離子鈣。常規(guī)生化檢測(cè)的鈣為血清總鈣，那么當(dāng)血清中的白蛋白減少時(shí)，與蛋白結(jié)合的鈣就少了，此時(shí)檢測(cè)得到的鈣就與蛋白正常時(shí)候檢測(cè)得到的鈣少，那么會(huì)少多少呢？
根據(jù)內(nèi)科學(xué)第九版中血鈣的校正公式：校正血清鈣（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L）-0.025*血清白蛋白濃度（g/L）+1.0(mmol/L)，那么患者理論上的血清總鈣為Ca=1.67-0.025*16.78+1≈2.25（mmol/L），那么患者似乎就不是缺鈣了。
于是我把我的意見也告知臨床醫(yī)生：該患者本次檢測(cè)為血清總鈣，血清總鈣受蛋白影響，主要是白蛋白的影響，按照目前內(nèi)科學(xué)第九版教材關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤診斷中出現(xiàn)的校正公式得到的校正血清總鈣約2.25mmol/L，如果患者體內(nèi)蛋白足夠的情況下，患者血鈣應(yīng)是正常的，請(qǐng)臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來判定是否需要補(bǔ)鈣處理，如有必要，建議補(bǔ)充白蛋白后，再進(jìn)行血清總鈣的檢測(cè)。
那么患者鈣到底缺不缺呢？
血清中發(fā)揮生理功能的鈣為離子鈣，有什么辦法檢測(cè)離子鈣呢，目前很多醫(yī)院生化儀配備的電解質(zhì)模塊僅檢測(cè)鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）離子并不能檢測(cè)離子鈣，僅有單獨(dú)的電解質(zhì)儀會(huì)配備離子鈣電極，然而血?dú)夥治鰞x中配有相應(yīng)離子鈣電極，于是將患者的血清上血?dú)膺M(jìn)行檢測(cè)得到檢測(cè)結(jié)果如下：
圖2結(jié)果顯示：離子鈣（nCa）=1.17mmol/L，處于參考區(qū)間內(nèi)，此時(shí)還注意到血?dú)夥治鰞x檢測(cè)的K、Na、Cl與生化檢測(cè)得到的結(jié)果有較大差異。
這是源于生化檢測(cè)電解質(zhì)采用的是間接法：檢測(cè)樣本需與一定離子強(qiáng)度的緩沖液稀釋后與檢測(cè)電極間接接觸檢測(cè)，以保證電極具有較長(zhǎng)的壽命；而血?dú)夥治鰞x采用的直接法：樣本不需要稀釋直接與電極接觸測(cè)量離子活度，不會(huì)因?yàn)闃颖局兴w積及所占比例改變而影響檢測(cè)結(jié)果。
根據(jù)電解質(zhì)排斥效應(yīng)：正常情況下，血漿中固體物質(zhì)部分（血脂和蛋白質(zhì)）約占總體積7%，水相占93%，電解質(zhì)均在水相中存在，臨床生化檢測(cè)實(shí)際檢測(cè)的為樣本中93份水相中電解質(zhì)的檢測(cè)結(jié)果。因此固體物質(zhì)增加時(shí)，引起水相減少，從而導(dǎo)致間接法測(cè)定結(jié)果偏低，該患者為多發(fā)性骨髓瘤患者，血漿總蛋白高達(dá)119.30g/L，血漿中固體組分比例增加，從而導(dǎo)致了生化儀間接法檢測(cè)結(jié)果的假性偏低。
于是再一次電告臨床醫(yī)生，告知臨床醫(yī)生患者血?dú)夥治鰞x檢測(cè)的電解質(zhì)結(jié)果：患者體內(nèi)血清鈉受高蛋白的影響，導(dǎo)致生化儀檢測(cè)出現(xiàn)假性低血鈉，由于患者的特殊性，本次血?dú)夥治鰞x檢測(cè)結(jié)果電解質(zhì)結(jié)果較為可靠，提示患者血清鈉為正常水平，請(qǐng)根據(jù)患者的臨床癥狀選擇合適的補(bǔ)液方式。
小結(jié)：
1.結(jié)合患者nCa、校正血清總鈣及患者并未有低鈣的臨床表現(xiàn)，表明：患者目前多發(fā)性骨髓瘤病情相對(duì)穩(wěn)定，本次檢測(cè)血清總鈣雖處于危急值水平，實(shí)則由血清白蛋白極低所致，發(fā)揮生理功能的離子鈣足夠患者的功能所需，患者目前需補(bǔ)充白蛋白，彌補(bǔ)白蛋白嚴(yán)重降低引起的假性低血鈣，相反如果患者病情加重，腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步侵犯骨質(zhì)，還會(huì)引發(fā)高鈣血癥！
2.既然患者為假性低血鈣，需不需要根據(jù)蛋白結(jié)果去修正檢測(cè)結(jié)果？我的答案是否定的。生化血清檢測(cè)的是總鈣，本身代表了患者體內(nèi)鈣的真實(shí)水平，無(wú)論根據(jù)書本上修正結(jié)果是多少，應(yīng)當(dāng)按照真實(shí)的數(shù)據(jù)報(bào)與臨床。在臨床工作中，遇到此類情況，檢驗(yàn)人需要做的是主動(dòng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，告知臨床醫(yī)生生化血鈣易受蛋白影響，尤其是白蛋白，當(dāng)患者白蛋白比較低時(shí)，應(yīng)關(guān)注離子鈣。
審核報(bào)告時(shí)，遇到下面這份報(bào)告時(shí)，你會(huì)怎么分析？
圖3報(bào)告顯示患者的肌酐（Cr）高達(dá)1011μmmol/L，尿素（UREA）高達(dá)51.01mmol/L，然而胱抑素C(Cys-c)：0.974mg/L處于參考區(qū)間內(nèi)，且兩者復(fù)查后結(jié)果較前結(jié)果一致。
該報(bào)告的審核并不難，難的是，若臨床醫(yī)生反饋，該患者UREA和Cr與Cys-c明顯矛盾，按照Cr的檢測(cè)結(jié)果，提示患者腎功能嚴(yán)重失代償，已達(dá)尿毒癥，需要緊急透析治療；而Cys-c檢測(cè)結(jié)果提示患者腎功能并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的損害，以Cys-c為基礎(chǔ)估算的腎小球?yàn)V過率也是正常的，那么是什么原因?qū)е逻@樣的情況，臨床該怎么處理？
Cr來源于肌肉代謝并受到肌肉量、飲食、年齡和性別的影響。相比之下，Cys-c是一種低分子量蛋白質(zhì)，由所有有核細(xì)胞以恒定速率產(chǎn)生，不受上述影響，表明Cys-c在評(píng)價(jià)腎功能時(shí)優(yōu)于Cr。Cys-c濃度等于或高于參考區(qū)間而肌酐值低時(shí)提示肌肉萎縮，而相反的情況可能表明非常高的肌肉量或過量攝入熟肉、魚、或肌酸補(bǔ)充劑等。
當(dāng)出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的水電解質(zhì)代謝紊亂，如：高鉀血癥、水鈉潴留引起稀釋性低鈉，出現(xiàn)不同程度的水腫體腔積液、低鈣高磷等，那么來看看患者的電解質(zhì)結(jié)果情況，如下：
圖4電解質(zhì)結(jié)果提示K、Na、Cl、Ca均是正常的，僅磷升高，表明并未出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)代謝紊亂。那么怎么去解釋UREA和Cr與Cys-c結(jié)果不符呢？
有一種特殊情況是由于尿液再循環(huán)導(dǎo)致尿液漏入腹腔或外周腔，進(jìn)而被吸收入血液。體內(nèi)代謝產(chǎn)生的肌酐幾乎不會(huì)被重吸收，加上腎小管、集合管的濃縮作用，使尿液中肌酐的含量高達(dá)上萬(wàn)，發(fā)生尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)先天性解剖學(xué)異?；蚴中g(shù)，導(dǎo)致尿液外滲，甚至是漏入腹腔中（腹膜具有半滲透膜的特性，尿毒癥時(shí)的腹膜透析就是利用這一點(diǎn)進(jìn)行代謝產(chǎn)物的清除），肌酐和尿素就會(huì)順濃度梯度差返流入血[5]，Cys-c在近端小管中被重吸收和代謝，不再返回血液中，致使尿中的含量可以忽略不計(jì)，從而出現(xiàn)血中UREA和Cr極高，Cys-c正常。此種情況下，若是單純用肌酐去評(píng)估腎功能，可能會(huì)出現(xiàn)較大的偏差[1]。
肌酐和尿素與Cys-c極度不匹配的情況，可成為臨床上患者發(fā)生尿液外滲的重要提示，如果外滲的液體容易收集，測(cè)量其中肌酐含量的差異就能提供很好的診斷價(jià)值，但是卻不能說明腎功能是否受到影響[1]。
查閱患者B超結(jié)果顯示：右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)無(wú)回聲團(tuán)塊，大的約1.0cm×1.0cm，邊界清楚，形態(tài)呈圓形，壁薄光滑，后壁回聲增強(qiáng)；左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)無(wú)回聲團(tuán)塊，大的約2.1cmX2.1cm,邊界清楚，形態(tài)呈圓形，壁薄光滑，后壁回聲增強(qiáng)，集合系統(tǒng)不分離，未見明顯強(qiáng)回聲。提示腎實(shí)質(zhì)囊性占位病變。
于是回饋臨床醫(yī)生:
1.該患者B超提示腎實(shí)質(zhì)多個(gè)囊性占位，不排除多個(gè)囊性占位長(zhǎng)期壓迫腎實(shí)質(zhì)，引起腎實(shí)質(zhì)的損傷，導(dǎo)致尿液外滲，引起尿液再循環(huán)，出現(xiàn)血中Cr的升高Cys-c正常的特殊現(xiàn)象。
2.建議做CT尿路成像（CTU）、CT血管成像（CTA）及靜脈尿路造影（IVU），以排除或確認(rèn)患者是否存在尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)先天解剖學(xué)異常等可能導(dǎo)致尿液外滲的證據(jù)。
遺憾的是患者家屬要求轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療，未能得到進(jìn)一步的確認(rèn)。
小結(jié)：
遇此案例，初時(shí)疑惑，想起楊佳錦老師發(fā)表的科普文章，查閱其文章及其背后所引文獻(xiàn)結(jié)合該患者的情況所寫，能力有限，如有不足之處，請(qǐng)大家批評(píng)指正，不勝感激。
同事夜班偶遇以下報(bào)告：
該報(bào)告提示患者肝功能失代償，阻塞性黃疸，奇怪的是該患者的膽固醇高（TC）達(dá)17.52mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.46mmol/L而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）僅1.94mmol/L。LDL-C和HDL-C之和占TC不到15%的比例，這明顯與一般情況不符，考慮該患者膽紅素（T-Bil）高達(dá)639.20μmmol/L，懷疑本次血脂的異常檢測(cè)為膽紅素所致，將該患者樣本進(jìn)行倍比稀釋后分別檢測(cè)TC、LDL-C、HDL-C，以降低膽紅素的干擾，發(fā)現(xiàn)稀釋后血清的檢測(cè)結(jié)果換算與本次原始檢測(cè)結(jié)果相符，證明本次檢測(cè)結(jié)果可信。
血脂：指血中的脂質(zhì)，通常包括膽固醇（CHOL）及膽固醇酯（CE)、甘油三酯（TG)、游離脂肪酸（FFA)和磷脂（PL)。膽固醇及膽固醇酯、甘油三酯不溶于水，不能在血液中獨(dú)立存在，因此這些脂質(zhì)和載脂蛋白（Apo)一起組成溶于水的脂蛋白，這些脂蛋白根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能不同，又分成乳糜微粒（CM)、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白a(LPa)、脂蛋白X(LP)[7]。
無(wú)論哪一種脂蛋白，均含有CHOL、CE、TG和PL，區(qū)別在于這些脂蛋白含有每種脂質(zhì)的比例不同[7]。
那么若臨床醫(yī)生詢問，患者為何會(huì)出現(xiàn)TC遠(yuǎn)大于HDL-C和LDL-C之和的情況，該怎么回復(fù)呢？
觀點(diǎn)一：來自顧兵教授主編檢驗(yàn)與臨床的溝通——生化案例分析100例
表1 各種脂蛋白組成成分（單位：%）
從表1中可以看出總膽固醇的含量不僅與HDL、LDL有關(guān)，與IDL、VLDL也有密切關(guān)聯(lián)，遺憾的是臨床上IDL、VLDL并未開展檢測(cè)，從本例患者的檢測(cè)結(jié)果來看，該患者血液中可能存在濃度較高的IDL、VLDL，那么當(dāng)臨床檢測(cè)中出現(xiàn)TC濃度遠(yuǎn)大于LDL-C和HDL-C之和時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)考慮有較大的一部分膽固醇由IDL及VLDL所攜帶呢？
觀點(diǎn)二：來自貴老師，推測(cè)的機(jī)制為：肝細(xì)胞可分泌膽固醇進(jìn)入毛細(xì)膽道，此時(shí)的膽固醇主要依靠膽汁酸和磷脂來乳化保持其水溶性，而此時(shí)進(jìn)入毛細(xì)膽管的膽固醇-膽汁酸-磷脂復(fù)合物由于膽道梗阻無(wú)法進(jìn)入腸道，最后返流入血進(jìn)入血液，為了增加其水溶性，又和白蛋白結(jié)合在一起，LP（X)就形成了[7]。LP(X)是一種特殊的脂蛋白，特點(diǎn)是富含磷脂，中心部分為膽固醇，外面和白蛋白結(jié)合。由于梗阻導(dǎo)致的LP(X)蓄積，從而導(dǎo)致血清中檢測(cè)到TC的極度升高，而LDL-C和HDL-C不高的特殊情況。
觀點(diǎn)三：該患者肝臟功能嚴(yán)重失代償，導(dǎo)致脂蛋白的合成受阻，引起LDL和HDL的合成不足，加上患者存在嚴(yán)重的梗阻，導(dǎo)致膽固醇不能有效的排泄，引起膽固醇在體內(nèi)的蓄積，進(jìn)而發(fā)生TC遠(yuǎn)大LDL和HDL之和的情況。
觀點(diǎn)一、二均需要進(jìn)一步檢測(cè)驗(yàn)證，奈何受檢測(cè)手段限制，觀點(diǎn)三為結(jié)合患者肝功能嚴(yán)重失代償導(dǎo)致合成功能受阻引起血脂結(jié)果異常的考慮，不知道老師們有沒有更好的解答呢？
檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)已經(jīng)開始了，相信不久的將來就會(huì)有檢驗(yàn)醫(yī)師走向臨床，那時(shí)你是否能從檢驗(yàn)的角度為臨床的診斷、診療提供有效的方向呢？
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