2024年7月23日，國家醫(yī)療保障局公布了病組和病種分值付費2.0版的分組方案。緊接著，在8月3日至4日，國家醫(yī)療保障局秉承"開放性醫(yī)保管理"的理念，連續(xù)兩天舉辦了三場關(guān)于該2.0版分組方案的解讀會，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺進行了實時直播。
這三場解讀活動分別聚焦于醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同改革、DRG2.0版分組方案以及DIP2.0版病種庫等關(guān)鍵議題，提供了深入的分析和闡釋。從現(xiàn)場反饋來看，我們對臨床領(lǐng)域中關(guān)注度較高的問題進行了系統(tǒng)的整理和歸類。
DRG/DIP 2.0版解讀會
六大核心速覽
一、DRG付費實施后會影響醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜疑難病人嗎？
自DRG付費制度推行以來，臨床實踐中確實出現(xiàn)了一些爭議聲音。在最近的直播中，醫(yī)保局針對醫(yī)院管理層的關(guān)切再次進行了回應(yīng)。在解讀會上，廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東明確指出，這些爭議實際上是對政策的誤解。
首先，DRG/DIP付費制度是在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療資源消耗來確定權(quán)重和分值。病情越復(fù)雜，相應(yīng)的權(quán)重和分值也就越高。例如，在治療主動脈夾層時，不同的治療方法，如保守治療、擴張修復(fù)術(shù)、部分切除或人工血管置換術(shù)，其支付標(biāo)準(zhǔn)各不相同。
其次，特例單議機制為醫(yī)療機構(gòu)提供了保障，使其在收治患者時無需擔(dān)心經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。袁院長提到，2.0版本的政策將特病單議的DRG比例從1%提升至5%，這對醫(yī)院而言是一項利好。以主動脈夾層為例，如果患者因多種疾病在手術(shù)后花費了45萬元，而支付標(biāo)準(zhǔn)僅為29萬元，醫(yī)院顯然會面臨超支問題。在這種情況下，醫(yī)院可以申請?zhí)夭巫h，通過項目結(jié)算來彌補復(fù)雜疾病帶來的超額費用。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟還表示，特例單議的申請通過率超過90%，有效解決了醫(yī)院在收治危重復(fù)雜病例時的后顧之憂，是一項優(yōu)秀的制度設(shè)計。
最后，醫(yī)保支付方式的改革推動了醫(yī)院向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。通過精確的管理，醫(yī)院能夠控制不合理的費用支出，包括檢查、用藥、耗材和治療等，從而產(chǎn)生結(jié)余資金。這些資金可以用于支持學(xué)科發(fā)展、新技術(shù)的應(yīng)用，以更好地應(yīng)對疑難病例。
二、DRG/DIP付費后會不會導(dǎo)致患者15天被出院？
關(guān)于這一問題，國家醫(yī)療保障局已經(jīng)多次作出回應(yīng)。在一次新聞發(fā)布會上，醫(yī)藥管理司司長黃心宇明確指出，醫(yī)保局從未制定過患者必須在15天內(nèi)出院的規(guī)定。那么，臨床上是否真的存在這樣的情況？如果有，我們又該如何預(yù)防？
河南省安陽市人民醫(yī)院副書記張勁夫?qū)Υ嘶貞?yīng)說，公立醫(yī)院的住院床位是一種相對稀缺的公共資源。為了確?；颊吣軌蚬健⒈憬莸孬@得醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院需要保持較高的床位周轉(zhuǎn)率。此外，張書記認(rèn)為，支付方式改革主要調(diào)整的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的關(guān)系，而非醫(yī)院與患者的付費關(guān)系，這是人們?nèi)菀谆煜牡胤?。為了保障醫(yī)院的平衡和可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院必須通過優(yōu)化內(nèi)部流程，實現(xiàn)成本控制的最佳平衡。同時，DRG/DIP的付費標(biāo)準(zhǔn)基于歷史平均值，因此在同一個病種中，患者的住院時間難免會有所不同。對于那些住院時間較長的危重疾病患者，特例單議機制為他們提供了一種解決方案。
黃心宇司長也指出，導(dǎo)致患者15天內(nèi)被要求出院的原因非常復(fù)雜。醫(yī)療機構(gòu)需要更明確地界定出入院的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門也將探索按床日付費等其他方式，以滿足患者的住院需求。同時，患者也需要更新觀念，與醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)共同努力，實現(xiàn)目標(biāo)一致。
三、DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)會作為限額與醫(yī)生的獎金掛鉤嗎？
業(yè)界有人稱實施醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)生需要一邊拿聽診器，一邊拿計算器，反映出不僅是患者可能對醫(yī)保的某些政策有所誤解，醫(yī)生端也存在這個現(xiàn)象。北京協(xié)和醫(yī)院張婷醫(yī)生表示，DRG實施是從宏觀上做的調(diào)整，促使醫(yī)療資源分配更加合理，這并非是去克扣臨床醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)院的錢。
同樣，北京大學(xué)人民醫(yī)院主任王茹表示，醫(yī)院的所有盈虧是不跟臨床直接掛鉤的，醫(yī)療機構(gòu)的主責(zé)是治病救人，是提高醫(yī)療質(zhì)量。作為醫(yī)院管理者，若某個病組是虧損的，重點在于分析病例、和臨床去溝通，來確定病人的檢查是不是該做，這個手術(shù)是不是合適等，規(guī)范臨床路徑讓這種虧損越來越少。
DIP國家病種庫2.0版囊括了9520個核心病種組，其優(yōu)勢在于更加貼近臨床實踐。然而，由于病種分組較為細(xì)致，不同病種之間的界限可能不夠明確，這種狀況可能誘發(fā)有意或無意的"高編高套"現(xiàn)象。
對于有意的"高編高套"，山東省醫(yī)保局副局長李元芝介紹了山東省的應(yīng)對策略：首先，通過政策培訓(xùn)和交流，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強自律；其次，提升醫(yī)保結(jié)算清單的填報質(zhì)量，強化病案編碼；再次，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)加強醫(yī)保費用審核，將違規(guī)行為納入?yún)f(xié)議履約考核；最后，依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對易發(fā)生高套的病種進行重點專項核查。國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇補充說，隨著醫(yī)保部門數(shù)據(jù)集中能力和數(shù)據(jù)分析能力的提升，無論是經(jīng)辦審核還是基金監(jiān)管，都將有更加規(guī)范的措施。
對于無意的"高編高套"，一些醫(yī)院反映，由于缺乏病案編碼的專業(yè)人才，醫(yī)生的臨床診斷可能會被錯誤編碼，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳錯誤率較高。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長許中指出，從全國范圍來看，由于歷史原因，各醫(yī)院病案室建設(shè)存在較多欠賬，沒有充分重視醫(yī)院內(nèi)部病案體系的專業(yè)化建設(shè)，這也是當(dāng)前DIP實施的一個痛點。然而，病案數(shù)據(jù)一方面上傳至國考平臺，另一方面上傳至醫(yī)保結(jié)算平臺，與醫(yī)院的經(jīng)濟和聲譽密切相關(guān)，因此，提高編碼專業(yè)性迫在眉睫。
為了解決這一問題，首先需要補足編碼員，按照每月一千份出院病例配備一名編碼員和一名審核員，審核員最好由具有臨床經(jīng)驗的人員擔(dān)任。其次，進行適當(dāng)?shù)男畔⒒度耄I(yè)的病案管理系統(tǒng)，條件允許的醫(yī)院可以引入人工輔助系統(tǒng)。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長黃偉青分享了針對病案管理中心任務(wù)繁重和人員不足的實踐經(jīng)驗——提倡每個學(xué)科設(shè)立一名兼職編碼員，讓臨床醫(yī)生和醫(yī)護人員都了解編碼原則和分組規(guī)則。
五、輔助目錄作為DIP病種庫的特色，如何在實踐中發(fā)揮其正向和負(fù)向作用？
六、DIP 2.0如何助力醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展與醫(yī)保支付方式改革的有機結(jié)合？
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