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從改革目標和機制設計的側重點來看，國際醫(yī)保支付方式的改革大體經(jīng)歷了三個階段：

第一階段：保障服務供給和分擔經(jīng)濟風險、在醫(yī)保制度建立的初期，發(fā)達國家主要采用分項預算(Line-item Budget)和按項目付費(Fee for Service)的方式。分項預算主要用于公立醫(yī)療機構的撥款管理，而按項目付費則是患者和醫(yī)保制度向醫(yī)療服務提供者支付的最原始方式。這種支付方式的主要目的是確保醫(yī)療服務的充分供給，并分擔參保人的疾病經(jīng)濟負擔。

然而，按項目付費的弊端逐漸顯現(xiàn)。由于醫(yī)療服務提供者在決定服務內(nèi)容和數(shù)量上占據(jù)主動權，容易通過誘導需求和過度供給獲利，導致醫(yī)保制度處于被動支付地位，面臨較大的費用控制壓力。這種支付方式雖然保障了服務的可及性，但也帶來了醫(yī)療資源的浪費和費用的不合理增長。

第二階段：規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用過快增長、隨著按項目付費導致的誘導需求和過度服務問題日益嚴重，醫(yī)保支付方式開始轉向對供方的激勵約束機制，旨在控制醫(yī)療費用的不合理增長，同時保證服務質量。在這一階段，多種預付制支付方式應運而生，如按病例付費(Case-based Payment)、按床日付費(Per diem Payment)、按人頭付費(Capitation Payment)和總額預付(Global Budget)等。

按人頭付費主要用于全科醫(yī)生的支付，而按病例付費則廣泛應用于急性期住院服務，如美國的DRGs(診斷相關分組)付費方式。研究表明，實行DRGs付費的住院患者平均住院時間有所縮短，醫(yī)療費用也得到了有效控制。此外，按床日付費則用于精神疾病等長期住院服務，而康復、護理等后急性期醫(yī)療服務則采用功能相關分組(FRGs)等特殊分組標記的支付方式。

盡管按項目付費在醫(yī)保基金支出中的份額明顯縮減，但在農(nóng)村地區(qū)、偏遠地區(qū)和貧困人口等特殊地域和人群中，按項目付費仍被廣泛運用，以確保服務的可及性和高優(yōu)先級服務的充分提供。

第三階段：重新定位和擴展內(nèi)涵、隨著單一支付方式在局部效率提升與總體效率下降之間的矛盾逐漸顯現(xiàn)，主要國家的醫(yī)保支付方式改革進入第三階段，即重新定位和擴展內(nèi)涵。這一階段的改革從主要關注基金收支平衡和醫(yī)療服務數(shù)量，轉向更加關注醫(yī)療衛(wèi)生服務的健康產(chǎn)出，體現(xiàn)按價值付費和促進健康的改革取向。

在這一階段，支付方式改革的主要途徑是促進醫(yī)療衛(wèi)生體系的跨學科、跨服務類型、跨機構的整合，提高服務的協(xié)同性、整體性和連續(xù)性，同時激勵供方改善參保人的健康結果。為此，一些國家在第二階段的基礎上增加了按績效付費(Pay for Performance, P4P)、捆綁付費(Bundled Payment)等創(chuàng)新型支付方式，并通過風險收益分擔等機制設計，激勵醫(yī)療服務提供方實現(xiàn)服務整合和關口前移。

例如，美國醫(yī)療照護計劃(Medicare)針對心臟手術和骨科手術實施了捆綁付費，荷蘭則在II型糖尿病預防、治療和康復服務中推進了捆綁支付改革。這些創(chuàng)新支付方式使服務提供者對患者的服務質量和健康結果負責，并承擔部分超支風險，從而激勵不同服務提供者通過緊密合作實現(xiàn)成本節(jié)約和更好的健康績效。

從國際醫(yī)保支付方式改革的實踐來看，其呈現(xiàn)出三個明顯的趨勢：

1. 多元與預付的總體走向、由于不同支付方式各有其優(yōu)缺點及適用范圍，醫(yī)療保障制度的支付體系往往呈現(xiàn)多元支付方式復合共存的特征。同時，將被動支付的后付制(回顧性)向醫(yī)療服務提供方更多承擔責任和風險的預付制(前瞻性)轉變，成為主要國家醫(yī)保支付方式改革不可逆轉的趨勢。多元支付方式并存且相互協(xié)同，能夠對納入醫(yī)保補償范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務形成全覆蓋、高適配的支付體系和激勵約束機制。

2. 健康考量在支付方式改革中的地位日益重要、健康因素逐漸貫穿到醫(yī)?；鸱峙?、考核、結算和支付等各個環(huán)節(jié)，醫(yī)保制度隨之走向追求價值支付的健康保障。在基金分配環(huán)節(jié)，發(fā)達國家紛紛建立風險調整機制，根據(jù)不同保險計劃或地域參保人的健康風險差異確定基金分配計劃。在績效考核和資金結算環(huán)節(jié)，最終的支付結果越來越多地與服務對象的健康改善情況掛鉤，體現(xiàn)以既定成本獲得更多健康產(chǎn)出的價值醫(yī)保導向。

3. 醫(yī)保的整合式支付與醫(yī)療的整合型服務相互促進、隨著人群流行病學和健康需求的轉變，醫(yī)療服務打破專業(yè)、部門和機構界限，走向整合型服務逐漸成為一種趨勢。與之相對應，醫(yī)保的支付方式體系中也開始出現(xiàn)整合式支付方式。發(fā)達國家的實踐表明，整合式支付為醫(yī)療服務提供者通過不同形式的整合加強協(xié)作，進而實現(xiàn)流程優(yōu)化、成本節(jié)約和服務效果改善提供了動力。

當前，我國的醫(yī)保支付方式改革仍處于探索階段，實踐中還存在著改革重點不明確、激勵機制不協(xié)同、配套機制不完善等問題。國際經(jīng)驗在以下方面對我國的支付方式改革具有啟示和借鑒：

1. 持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務模式的轉變和參保者健康需求的變化會持續(xù)推動醫(yī)保制度的發(fā)展完善，進而對供方支付方式提出持續(xù)改革的要求。發(fā)達國家醫(yī)保制度的支付方式經(jīng)歷了不同階段的發(fā)展演變，目前仍處于動態(tài)發(fā)展和改革探索之中。我國也應持續(xù)推進支付方式改革，探索適合國情的改革路徑。

2. 確立健康導向和價值導向、支付方式改革應以參保人健康水平的提升為最終目標，并在改革的關鍵環(huán)節(jié)考慮健康因素的影響。同時，支付方式改革還應追求以一定的資源投入獲得最好的健康結果，體現(xiàn)價值導向。健康導向和價值導向的支付制度改革有助于提高醫(yī)保制度的運行效率，推動醫(yī)保制度的轉型升級。

3. 做好基礎工作、醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和健康結果評價是實施以健康為導向的醫(yī)保支付方式的關鍵要素之一。我國應開發(fā)能夠達成共識、可靠有效的醫(yī)療質量和健康結果評估標準，建立安全高效的信息系統(tǒng)，做好必要數(shù)據(jù)的收集、監(jiān)控和分析。這些基礎工作是實施按價值付費的必要支撐條件，也是提高支付方式改革標準化、精確性、可行性和科學性的重要保障。

國際醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗表明，多元支付方式、健康導向和價值導向是未來改革的重要方向。我國應借鑒這些經(jīng)驗，結合國情，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推動醫(yī)療保障制度向更高水平發(fā)展。