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從改革目標(biāo)和機(jī)制設(shè)計(jì)的側(cè)重點(diǎn)來(lái)看，國(guó)際醫(yī)保支付方式的改革大體經(jīng)歷了三個(gè)階段：

第一階段：保障服務(wù)供給和分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、在醫(yī)保制度建立的初期，發(fā)達(dá)國(guó)家主要采用分項(xiàng)預(yù)算(Line-item Budget)和按項(xiàng)目付費(fèi)(Fee for Service)的方式。分項(xiàng)預(yù)算主要用于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款管理，而按項(xiàng)目付費(fèi)則是患者和醫(yī)保制度向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的最原始方式。這種支付方式的主要目的是確保醫(yī)療服務(wù)的充分供給，并分擔(dān)參保人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

然而，按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端逐漸顯現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)提供者在決定服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量上占據(jù)主動(dòng)權(quán)，容易通過(guò)誘導(dǎo)需求和過(guò)度供給獲利，導(dǎo)致醫(yī)保制度處于被動(dòng)支付地位，面臨較大的費(fèi)用控制壓力。這種支付方式雖然保障了服務(wù)的可及性，但也帶來(lái)了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

第二階段：規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、隨著按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致的誘導(dǎo)需求和過(guò)度服務(wù)問(wèn)題日益嚴(yán)重，醫(yī)保支付方式開(kāi)始轉(zhuǎn)向?qū)┓降募?lì)約束機(jī)制，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。在這一階段，多種預(yù)付制支付方式應(yīng)運(yùn)而生，如按病例付費(fèi)(Case-based Payment)、按床日付費(fèi)(Per diem Payment)、按人頭付費(fèi)(Capitation Payment)和總額預(yù)付(Global Budget)等。

按人頭付費(fèi)主要用于全科醫(yī)生的支付，而按病例付費(fèi)則廣泛應(yīng)用于急性期住院服務(wù)，如美國(guó)的DRGs(診斷相關(guān)分組)付費(fèi)方式。研究表明，實(shí)行DRGs付費(fèi)的住院患者平均住院時(shí)間有所縮短，醫(yī)療費(fèi)用也得到了有效控制。此外，按床日付費(fèi)則用于精神疾病等長(zhǎng)期住院服務(wù)，而康復(fù)、護(hù)理等后急性期醫(yī)療服務(wù)則采用功能相關(guān)分組(FRGs)等特殊分組標(biāo)記的支付方式。

盡管按項(xiàng)目付費(fèi)在醫(yī)?；鹬С鲋械姆蓊~明顯縮減，但在農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)和貧困人口等特殊地域和人群中，按項(xiàng)目付費(fèi)仍被廣泛運(yùn)用，以確保服務(wù)的可及性和高優(yōu)先級(jí)服務(wù)的充分提供。

第三階段：重新定位和擴(kuò)展內(nèi)涵、隨著單一支付方式在局部效率提升與總體效率下降之間的矛盾逐漸顯現(xiàn)，主要國(guó)家的醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入第三階段，即重新定位和擴(kuò)展內(nèi)涵。這一階段的改革從主要關(guān)注基金收支平衡和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，轉(zhuǎn)向更加關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康產(chǎn)出，體現(xiàn)按價(jià)值付費(fèi)和促進(jìn)健康的改革取向。

在這一階段，支付方式改革的主要途徑是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系的跨學(xué)科、跨服務(wù)類(lèi)型、跨機(jī)構(gòu)的整合，提高服務(wù)的協(xié)同性、整體性和連續(xù)性，同時(shí)激勵(lì)供方改善參保人的健康結(jié)果。為此，一些國(guó)家在第二階段的基礎(chǔ)上增加了按績(jī)效付費(fèi)(Pay for Performance, P4P)、捆綁付費(fèi)(Bundled Payment)等創(chuàng)新型支付方式，并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)收益分擔(dān)等機(jī)制設(shè)計(jì)，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供方實(shí)現(xiàn)服務(wù)整合和關(guān)口前移。

例如，美國(guó)醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(Medicare)針對(duì)心臟手術(shù)和骨科手術(shù)實(shí)施了捆綁付費(fèi)，荷蘭則在II型糖尿病預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)中推進(jìn)了捆綁支付改革。這些創(chuàng)新支付方式使服務(wù)提供者對(duì)患者的服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果負(fù)責(zé)，并承擔(dān)部分超支風(fēng)險(xiǎn)，從而激勵(lì)不同服務(wù)提供者通過(guò)緊密合作實(shí)現(xiàn)成本節(jié)約和更好的健康績(jī)效。

從國(guó)際醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐來(lái)看，其呈現(xiàn)出三個(gè)明顯的趨勢(shì)：

1. 多元與預(yù)付的總體走向、由于不同支付方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍，醫(yī)療保障制度的支付體系往往呈現(xiàn)多元支付方式復(fù)合共存的特征。同時(shí)，將被動(dòng)支付的后付制(回顧性)向醫(yī)療服務(wù)提供方更多承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)付制(前瞻性)轉(zhuǎn)變，成為主要國(guó)家醫(yī)保支付方式改革不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。多元支付方式并存且相互協(xié)同，能夠?qū){入醫(yī)保補(bǔ)償范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形成全覆蓋、高適配的支付體系和激勵(lì)約束機(jī)制。

2. 健康考量在支付方式改革中的地位日益重要、健康因素逐漸貫穿到醫(yī)?；鸱峙洹⒖己?、結(jié)算和支付等各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)保制度隨之走向追求價(jià)值支付的健康保障。在基金分配環(huán)節(jié)，發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)不同保險(xiǎn)計(jì)劃或地域參保人的健康風(fēng)險(xiǎn)差異確定基金分配計(jì)劃。在績(jī)效考核和資金結(jié)算環(huán)節(jié)，最終的支付結(jié)果越來(lái)越多地與服務(wù)對(duì)象的健康改善情況掛鉤，體現(xiàn)以既定成本獲得更多健康產(chǎn)出的價(jià)值醫(yī)保導(dǎo)向。

3. 醫(yī)保的整合式支付與醫(yī)療的整合型服務(wù)相互促進(jìn)、隨著人群流行病學(xué)和健康需求的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)打破專(zhuān)業(yè)、部門(mén)和機(jī)構(gòu)界限，走向整合型服務(wù)逐漸成為一種趨勢(shì)。與之相對(duì)應(yīng)，醫(yī)保的支付方式體系中也開(kāi)始出現(xiàn)整合式支付方式。發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐表明，整合式支付為醫(yī)療服務(wù)提供者通過(guò)不同形式的整合加強(qiáng)協(xié)作，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化、成本節(jié)約和服務(wù)效果改善提供了動(dòng)力。

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)保支付方式改革仍處于探索階段，實(shí)踐中還存在著改革重點(diǎn)不明確、激勵(lì)機(jī)制不協(xié)同、配套機(jī)制不完善等問(wèn)題。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)在以下方面對(duì)我國(guó)的支付方式改革具有啟示和借鑒：

1. 持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變和參保者健康需求的變化會(huì)持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保制度的發(fā)展完善，進(jìn)而對(duì)供方支付方式提出持續(xù)改革的要求。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)保制度的支付方式經(jīng)歷了不同階段的發(fā)展演變，目前仍處于動(dòng)態(tài)發(fā)展和改革探索之中。我國(guó)也應(yīng)持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，探索適合國(guó)情的改革路徑。

2. 確立健康導(dǎo)向和價(jià)值導(dǎo)向、支付方式改革應(yīng)以參保人健康水平的提升為最終目標(biāo)，并在改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)考慮健康因素的影響。同時(shí)，支付方式改革還應(yīng)追求以一定的資源投入獲得最好的健康結(jié)果，體現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向。健康導(dǎo)向和價(jià)值導(dǎo)向的支付制度改革有助于提高醫(yī)保制度的運(yùn)行效率，推動(dòng)醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

3. 做好基礎(chǔ)工作、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果評(píng)價(jià)是實(shí)施以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式的關(guān)鍵要素之一。我國(guó)應(yīng)開(kāi)發(fā)能夠達(dá)成共識(shí)、可靠有效的醫(yī)療質(zhì)量和健康結(jié)果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立安全高效的信息系統(tǒng)，做好必要數(shù)據(jù)的收集、監(jiān)控和分析。這些基礎(chǔ)工作是實(shí)施按價(jià)值付費(fèi)的必要支撐條件，也是提高支付方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、精確性、可行性和科學(xué)性的重要保障。

國(guó)際醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)表明，多元支付方式、健康導(dǎo)向和價(jià)值導(dǎo)向是未來(lái)改革的重要方向。我國(guó)應(yīng)借鑒這些經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)情，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)療保障制度向更高水平發(fā)展。