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導(dǎo)讀

無(wú)論是DRG/DIP 2.0版的制定過(guò)程，還是各地醫(yī)保局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落實(shí)中，數(shù)據(jù)的支撐作用無(wú)處不在。讓數(shù)據(jù)的價(jià)值形成勢(shì)能，可成為醫(yī)保支付方式改革的新引擎。

 —— 編輯 CDSreport/王惠

為推進(jìn)按病組（DRG）付費(fèi)分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費(fèi)病種庫(kù)2.0版（以下簡(jiǎn)稱DRG/DIP 2.0版）落地實(shí)施，推動(dòng)支付方式改革提質(zhì)增效，“醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)班”于近日召開(kāi)。

CDSreport整理培訓(xùn)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，多位專家提到“發(fā)揮數(shù)據(jù)價(jià)值”，無(wú)論是DRG/DIP 2.0版的制定過(guò)程，還是各地醫(yī)保局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落實(shí)中，數(shù)據(jù)的支撐作用無(wú)處不在。中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)專家總結(jié)，讓數(shù)據(jù)的價(jià)值形成勢(shì)能，可成為醫(yī)保支付方式改革的新引擎。

醫(yī)保不是簡(jiǎn)單的付費(fèi)，更是賦能過(guò)程。在醫(yī)保結(jié)算的過(guò)程中，數(shù)據(jù)要素在多個(gè)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用：

1. 診療信息：醫(yī)保結(jié)算清單反映參?；颊咄暾脑\療信息，包括“主要診斷疾病代碼”、“其他診斷疾病代碼”、“手術(shù)及操作代碼”、“呼吸機(jī)使用時(shí)間“等，為DRG/DIP分組提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2. 費(fèi)用信息：醫(yī)保結(jié)算清單采集參?；颊咴敿?xì)的診療費(fèi)用，包括“床位費(fèi)”“手術(shù)費(fèi)”“治療費(fèi)”“衛(wèi)生材料費(fèi)”“護(hù)理費(fèi)”“西藥費(fèi)”“中成藥費(fèi)”等，為DRG/DIP付費(fèi)科學(xué)測(cè)算權(quán)重與費(fèi)率提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3. 質(zhì)控信息：醫(yī)保結(jié)算清單同時(shí)還涵蓋了必要的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，如“是否有出院31天內(nèi)再入院計(jì)劃”，為DRG/DIP付費(fèi)下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

隨著真實(shí)世界歷史數(shù)據(jù)的積累，為DRG/DIP分組調(diào)整提供了數(shù)據(jù)支撐。DRG/DIP2.0版便是動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化的結(jié)果，本次調(diào)整主要源于三方面因素：

1. 三年歷史數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)變化，改革擴(kuò)面帶來(lái)的數(shù)據(jù)來(lái)源擴(kuò)大，數(shù)據(jù)治理帶來(lái)的數(shù)據(jù)質(zhì)量提高。

2. 醫(yī)保編碼版本升級(jí)，病種庫(kù)需同步調(diào)整。

3. 醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來(lái)的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需在病種庫(kù)體現(xiàn)。

調(diào)整后的DRG/DIP 2.0版更精準(zhǔn)地契合醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性。DRG分組方案2.0版重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、符合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善，更加契合臨床實(shí)際情況；優(yōu)化臨床論證方式，采用了多專業(yè)聯(lián)合論證模式；升級(jí)統(tǒng)計(jì)分析方法，提高分組精準(zhǔn)度；新編了不入組的主要診斷和主要操作列表，體現(xiàn)核心分組價(jià)值。DIP病種庫(kù)2.0版則增加了“主要診斷+主要操作+相關(guān)操作”組，把相關(guān)操作資源消耗量達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的單獨(dú)成組。

各地醫(yī)保局在運(yùn)行管理中，體系和數(shù)據(jù)支撐是兩個(gè)關(guān)鍵。上海市醫(yī)保局工作人員介紹，在落實(shí)DRG/DIP的過(guò)程中，主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理：

1. 落實(shí)體系支撐。明確以制定完善系列規(guī)范為任務(wù)主線，培育醫(yī)保及醫(yī)院自身專業(yè)隊(duì)伍和本市試點(diǎn)工作咨詢專家隊(duì)伍，形成與國(guó)家醫(yī)保局，衛(wèi)健委、申康，以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方協(xié)調(diào)機(jī)制。

2. 夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，全面應(yīng)用醫(yī)保結(jié)算清單。明確編碼標(biāo)準(zhǔn)，即采用國(guó)家醫(yī)保局編碼標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)保信息采集與質(zhì)控體系。上海市于2020年起要求所有定點(diǎn)醫(yī)院上傳包括病案首頁(yè)在內(nèi)的信息并同步開(kāi)展質(zhì)控，2023年起全面應(yīng)用醫(yī)保結(jié)算清單。

3. 強(qiáng)化數(shù)據(jù)支撐，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)測(cè)展示。上海市醫(yī)保支付方式改革信息服務(wù)平臺(tái)可集中展示各醫(yī)院入組付費(fèi)整體情況、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法執(zhí)行情況、費(fèi)用構(gòu)成分析、成本重點(diǎn)關(guān)注、支付改革效能監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等。每家醫(yī)院不僅可以看到本院數(shù)據(jù)，同時(shí)可查看同級(jí)、同類醫(yī)院的水平，方便了解自身定位。

安徽省醫(yī)保局工作人員介紹，為確保醫(yī)保結(jié)算清單等醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼質(zhì)量建立了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)各市醫(yī)保結(jié)算清單落實(shí)使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。

具體到醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，醫(yī)保數(shù)據(jù)分析也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的核心之一。北京某醫(yī)院醫(yī)保處工作人員介紹，其醫(yī)保處專設(shè)了數(shù)據(jù)組，通過(guò)對(duì)DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析實(shí)現(xiàn)事中管控。指標(biāo)比較分析會(huì)從重點(diǎn)虧損病組、重點(diǎn)虧損科室、高盈余病例、異常入組病例等維度進(jìn)行費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，與全市標(biāo)桿值對(duì)比分析，同病組不同科室對(duì)比分析，高成本項(xiàng)目分析，病例編碼問(wèn)題分析，政策紅利影響分析，基金監(jiān)管線索分析等。

數(shù)據(jù)分析的目的不僅是提出問(wèn)題，也要解決問(wèn)題。因此在事后反饋中，醫(yī)院會(huì)組織MDT分析違規(guī)原因、以點(diǎn)帶面分析違規(guī)數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題后，醫(yī)院會(huì)組織醫(yī)保處進(jìn)行醫(yī)保政策解讀，物價(jià)科確認(rèn)物價(jià)規(guī)定，醫(yī)務(wù)處確認(rèn)醫(yī)政規(guī)定，藥學(xué)部進(jìn)行藥品專業(yè)解讀，臨床醫(yī)技科室進(jìn)行專業(yè)解讀。同時(shí)，調(diào)取數(shù)據(jù)分析輔助違規(guī)問(wèn)題的判定。

醫(yī)保支付方式改革需要服務(wù)于醫(yī)保制度的目標(biāo)，即：改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高各方面滿意度。醫(yī)保部門是DRG/DIP付費(fèi)改革的主導(dǎo)者，但是使用者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，產(chǎn)品再好，“用戶”體驗(yàn)好才是真的好，加強(qiáng)醫(yī)保和醫(yī)院雙方之間的溝通是確保改革順利推進(jìn)的關(guān)鍵。安徽省醫(yī)保局工作人員表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從以下六個(gè)方面主動(dòng)應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的挑戰(zhàn)：一是機(jī)構(gòu)成立工作專班，二是加強(qiáng)病案管理力量，三是加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)，四是設(shè)立改革專員，五是積極參與討論協(xié)商，六是主動(dòng)進(jìn)行信息系統(tǒng)對(duì)接。

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