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即“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。同時(shí)，也標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)保改革模式的轉(zhuǎn)型：從制度型改革走向協(xié)同發(fā)展和治理型改革。只有從這個(gè)全局和戰(zhàn)略的高度深刻領(lǐng)悟黨的二十大提出的“25字”要求，才可能全面準(zhǔn)確地把握其內(nèi)涵要義，才可能不斷增強(qiáng)貫徹落實(shí)黨的二十大精神的思想自覺(jué)和政治主動(dòng)，才可能自覺(jué)主動(dòng)地將工作重心由“制”轉(zhuǎn)向“治”、轉(zhuǎn)向“協(xié)同發(fā)展和治理”，將制度型改革的杰出成果——中國(guó)特色醫(yī)保的制度優(yōu)勢(shì)，更好地轉(zhuǎn)變成“協(xié)同發(fā)展和治理”的效能，為人民群眾提供更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的醫(yī)療保障服務(wù).

中國(guó)醫(yī)保是從制度型改革開(kāi)始的。制度型改革的中心任務(wù)和階段性目標(biāo)是：要建設(shè)一個(gè)什么樣的醫(yī)保制度和怎樣建設(shè)好這個(gè)制度。

中國(guó)醫(yī)保制度型改革是從“兩江試點(diǎn)”破冰起步的，迄今正好30周年。其間，按照循序漸進(jìn)的改革方略，先后經(jīng)歷了建立城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、重特大疾病保障制度、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，健全完善全民醫(yī)保制度體制機(jī)制等八個(gè)階段，歷時(shí)20多年，基本建成了覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障制度。中國(guó)特色全民醫(yī)療保障制度構(gòu)建起全世界覆蓋范圍最大、覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障網(wǎng)，將國(guó)人“病有所醫(yī)”的千年夢(mèng)想變成現(xiàn)實(shí)，提供了可靠的制度保障，被國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）稱為發(fā)展中國(guó)家改革成功的典范。

回眸30年中國(guó)醫(yī)保制度型改革的歷程和成果，似可援引王安石《題張司業(yè)詩(shī)》中的著名詩(shī)句予以概括：看似尋常最奇崛，成如容易卻艱辛。

中國(guó)特色的全民醫(yī)保制度建立起來(lái)以后，意味著醫(yī)保的制度型改革告一段落。醫(yī)保改革走向發(fā)展型和治理型改革成為內(nèi)在邏輯和必然趨勢(shì)，要將制度的優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化成發(fā)展的優(yōu)勢(shì)和治理的優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)變成高質(zhì)量發(fā)展和高效能治理的勢(shì)能，為人民群眾提供更高質(zhì)量、更高水平、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的醫(yī)療保障服務(wù)。

什么是“協(xié)同發(fā)展和治理”型改革？這是一個(gè)重大的時(shí)代命題，又是一個(gè)創(chuàng)新的經(jīng)濟(jì)學(xué)概念。弄清弄懂“協(xié)同發(fā)展和治理”型改革，要從以下三個(gè)維度把握。一是何謂協(xié)同。協(xié)同是指協(xié)調(diào)兩個(gè)或者兩個(gè)以上的不同資源或者個(gè)體，協(xié)同一致地完成某一目標(biāo)的過(guò)程或能力?！皡f(xié)同”一詞來(lái)自希臘語(yǔ)，或曰協(xié)和、同步、和諧、協(xié)調(diào)、協(xié)作、合作，是協(xié)同學(xué)的基本范疇。在我國(guó)《說(shuō)文》中也提到：“協(xié)，眾之同識(shí)也。同，合氣也?！?strong>二是何謂“協(xié)同發(fā)展”“協(xié)同治理”。協(xié)同發(fā)展、協(xié)同治理理論是近十幾年發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科，已被許多國(guó)家確定為社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)?！皡f(xié)同治理就是以解決問(wèn)題為導(dǎo)向，由利益相關(guān)者參與并共同承擔(dān)責(zé)任的實(shí)踐”（愛(ài)德華·弗里曼語(yǔ)）。聯(lián)合國(guó)全球治理委員會(huì)認(rèn)為，協(xié)同治理就是個(gè)人、各種公共或私人機(jī)構(gòu)管理其共同事務(wù)的諸多方式的總和。協(xié)同治理的本質(zhì)是通過(guò)共同處理復(fù)雜社會(huì)事務(wù)中的相互關(guān)系協(xié)調(diào)、實(shí)現(xiàn)共同行動(dòng)，耦合結(jié)構(gòu)和資源共享，從根本上彌補(bǔ)政府、市場(chǎng)和社會(huì)單一主體治理的局限性，以最低的成本實(shí)現(xiàn)社會(huì)各方共同的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，從而對(duì)公共利益的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生協(xié)同增效的功能。三是為何要促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理是一個(gè)具有鮮明特征和重要方法論的深化醫(yī)改的新方略，是“三醫(yī)”共同改革發(fā)展治理的制勝要訣。推進(jìn)新時(shí)期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，要用好“協(xié)同”這個(gè)方法論智慧，堅(jiān)持以系統(tǒng)科學(xué)、系統(tǒng)思維、系統(tǒng)方法研究解決新時(shí)期“三醫(yī)”在改革發(fā)展治理中面臨的共同挑戰(zhàn)和問(wèn)題。

從制度型改革走向協(xié)同發(fā)展和治理型改革，其最顯著的特點(diǎn)就是改革的政策舉措和工作重心由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向圍繞促進(jìn)“三醫(yī)”高質(zhì)量發(fā)展和良法善治兩條主線開(kāi)展，并協(xié)同推進(jìn)、共進(jìn)共贏。

“兩江試點(diǎn)”以來(lái)30年的醫(yī)保制度型改革的不易與艱辛，舉凡親歷者、過(guò)來(lái)人，都有切身感受。相較于制度型改革，協(xié)同發(fā)展和治理型改革，則又是一門(mén)更新更深的學(xué)問(wèn)、更大更復(fù)雜的工程。

從醫(yī)保改革的歷史進(jìn)程考量，制度型改革主要是解決“有沒(méi)有”（保障）的問(wèn)題；而協(xié)同發(fā)展和治理型改革是要解決（保障）“好不好”的問(wèn)題。

“有沒(méi)有”問(wèn)題單一且顯性，相對(duì)好把握和鑒別，而“好不好”問(wèn)題則是多元復(fù)雜且不斷變化，不僅包括物質(zhì)層面，還有精神、心理層面的。人民群眾對(duì)美好生活的向往和健康福祉的追求，是日益增長(zhǎng)的，永無(wú)止境。

推進(jìn)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展和治理型改革，既要“操其要于上”（抓好頂層設(shè)計(jì)和總體謀劃），又要“分其詳于下”（抓好各方協(xié)調(diào)、實(shí)行責(zé)任共擔(dān)）。當(dāng)前，尤其要著力抓好以下幾個(gè)最具根本性、基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性的重大環(huán)節(jié)。

首先，要全面把握和堅(jiān)決貫徹新發(fā)展理念，以服從服務(wù)于中國(guó)式現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)建設(shè)為根本立足點(diǎn)。新發(fā)展理念是習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的重要組成部分，也是具有原創(chuàng)性、前瞻性、系統(tǒng)性和普遍指導(dǎo)意義的科學(xué)理論，新發(fā)展理念本身就蘊(yùn)含協(xié)同發(fā)展和治理的思想內(nèi)核，是推動(dòng)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的根本遵循。通俗地講，就是“指揮棒”“紅綠燈”。推進(jìn)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展和治理型改革務(wù)必提高政治站位，解決好政治立場(chǎng)、價(jià)值導(dǎo)向、發(fā)展與治理模式、工作重點(diǎn)和核心目標(biāo)等根本性問(wèn)題。要始終自覺(jué)堅(jiān)持人民至上、民生為大、健康第一、一切以人民群眾對(duì)美好生活的向往和健康福祉的需要為依歸。只有堅(jiān)決貫徹新發(fā)展理念，以服務(wù)中國(guó)式現(xiàn)代化為根本立足點(diǎn)，才能不斷增強(qiáng)推進(jìn)中國(guó)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展和治理型改革的思想自覺(jué)、政治主動(dòng)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

第二，要正確把握和處理制度、發(fā)展、治理三者之間的關(guān)系。制度是根本引領(lǐng)，發(fā)展是第一要?jiǎng)?wù)，治理是必要支撐。要堅(jiān)持鞏固醫(yī)保制度型改革成果，進(jìn)一步夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)。一是繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保制度的覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)“人人有醫(yī)?！钡娜襻t(yī)保制度。二是切實(shí)抓好制度的規(guī)范統(tǒng)一和“?；尽狈结樀呢瀼?。三是綜合施策、齊抓共管，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鹜暾踩戎卮箨P(guān)鍵環(huán)節(jié)，不斷增強(qiáng)醫(yī)保制度約束力、引領(lǐng)力和影響力。在此基礎(chǔ)上，不失時(shí)機(jī)地將改革布局、改革舉措和工作重心轉(zhuǎn)移到協(xié)同發(fā)展和治理型改革，圍繞如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展和高水平治理兩條主線展開(kāi)。

第三，要樹(shù)立大醫(yī)保思維，構(gòu)建大醫(yī)保格局。這是推進(jìn)協(xié)同發(fā)展和治理型改革的內(nèi)在邏輯和必然要求。所謂大醫(yī)保思維，通俗地講，就是要跳出單一醫(yī)保的局限看醫(yī)保、論醫(yī)保的思維，也就是從“三醫(yī)”是相互聯(lián)系、相互滲透、相互融合的有機(jī)整體和系統(tǒng)，是責(zé)任共同體和命運(yùn)共同體的整體、全局和戰(zhàn)略的維度觀察和考量問(wèn)題的辯證思維、全局思維、系統(tǒng)思維和戰(zhàn)略思維。所謂大醫(yī)保格局，就是在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的基礎(chǔ)上，根據(jù)新形勢(shì)、新任務(wù)、新目標(biāo)而構(gòu)建的相關(guān)利益主體和責(zé)任主體，多方參與、協(xié)同治理（即共同研究解決某些重大而復(fù)雜的問(wèn)題）的新格局。協(xié)同對(duì)于發(fā)展和治理極端重要，是制勝之要訣。構(gòu)建大醫(yī)保格局，當(dāng)前應(yīng)著力抓好三個(gè)重大關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是“操其要于上”，即在國(guó)家層面統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同，抓好“頂層設(shè)計(jì)”，協(xié)調(diào)責(zé)任各方的行動(dòng)、檢查考核各責(zé)任主體責(zé)任落實(shí)情況。二是組織制定“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理中長(zhǎng)期規(guī)劃總體方案，明確協(xié)同發(fā)展和治理的指導(dǎo)思想、規(guī)則規(guī)范、目標(biāo)要求、主要內(nèi)容和舉措、責(zé)任考核和績(jī)效評(píng)估等，讓各責(zé)任主體以此為遵循，防止“東一榔頭、西一棒子”的無(wú)序行為。三是選好入手點(diǎn)和突破口。應(yīng)以深化醫(yī)保支付方式改革、藥品（耗材）集采、國(guó)談藥落地、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等具有導(dǎo)向性、激勵(lì)性、關(guān)鍵性的改革項(xiàng)目入手，以醫(yī)保的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)（即以價(jià)值為取向的價(jià)值購(gòu)買(mǎi)，也是一種“動(dòng)力源”）引導(dǎo)、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向價(jià)值醫(yī)療、患者獲得價(jià)值醫(yī)療服務(wù)，激勵(lì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走向價(jià)值創(chuàng)新。通過(guò)這項(xiàng)改革，為構(gòu)建“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的大格局、新格局，蹚出路子、積累經(jīng)驗(yàn)。

第四，要把公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展作為“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重中之重。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是社會(huì)普遍的重大關(guān)切，是“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理題中應(yīng)有之義。而公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展又具有特別重大的意義。醫(yī)療在“三醫(yī)”中居于“C”位，一頭連著醫(yī)保，一頭連著醫(yī)藥。在一定意義上說(shuō)，“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理得好不好，都要在醫(yī)療這個(gè)環(huán)節(jié)得到體現(xiàn)和檢驗(yàn)。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體，肩負(fù)著為人民群眾提供醫(yī)療保障服務(wù)和健康護(hù)佑的重大責(zé)任。2022年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示：我國(guó)共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)1032918個(gè)，其中公立醫(yī)院11746個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院25230個(gè)；門(mén)診和住院量為84.2億人次，其中醫(yī)院38.2億人次，基層42.7億人次，而公立醫(yī)院為31.9億人次，民營(yíng)醫(yī)院為6.3億人次。可見(jiàn)，我國(guó)公立醫(yī)院的主體地位和主體責(zé)任之大。

公立醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展？2021年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中，以指導(dǎo)思想、目標(biāo)要求、“六個(gè)新”（新體系、新趨勢(shì)、新效能、新動(dòng)力、新文化、新領(lǐng)導(dǎo)）舉措和如何組織實(shí)施幾個(gè)部分進(jìn)行了全面、周詳?shù)年U述。在此，不再重復(fù)。只講三個(gè)觀點(diǎn)：一是我國(guó)醫(yī)衛(wèi)事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，醫(yī)保通過(guò)多元復(fù)合式支付方式給予了巨大支持，功不可沒(méi)。以千人病床數(shù)為例，2022年，我國(guó)每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為6.92 張，是美國(guó)的三倍。二是要自覺(jué)用好深化醫(yī)保支付方式改革這個(gè)具有導(dǎo)向性的“動(dòng)力源”，推動(dòng)公立醫(yī)院在發(fā)展模式（由外延擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向內(nèi)涵提質(zhì)型）、管理方式（注重成本管理）和運(yùn)行機(jī)制（由重物質(zhì)資源轉(zhuǎn)向人力資源，特別是智力技能資源的研發(fā)利用）等方面進(jìn)行適應(yīng)性改革。三是要充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保專業(yè)管理的重要作用。醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)是一個(gè)“雙肩背”的職能機(jī)構(gòu)，既肩負(fù)著醫(yī)保改革舉措、政策在醫(yī)院的宣傳解讀和正確貫徹的責(zé)任，又肩負(fù)著推動(dòng)醫(yī)院改革和管理與醫(yī)保改革相適應(yīng)的重任。十多年的實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保專業(yè)管理，是推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要作用。

第五，要切實(shí)抓好新時(shí)代醫(yī)保人（廣義的）隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)提高“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理勝任力。這是推進(jìn)醫(yī)保改革轉(zhuǎn)型、實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的決定性因素。培養(yǎng)造就一支有信仰、有情懷、有擔(dān)當(dāng)、有能力的“四有”醫(yī)保人才隊(duì)伍，不斷提高其勝任力，始終是實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵所在。（ZGYB-2024.07）

作者 | 王東進(jìn) 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 何作為