自2019年醫(yī)保支付方式改革啟動以來，湖北省認(rèn)真貫徹國家醫(yī)保局工作要求，結(jié)合湖北實際，積極推進(jìn)。在國家組織的交叉評估中，多次被評為優(yōu)秀省份，武漢、宜昌被國家醫(yī)保局評為示范點城市。
支付改革進(jìn)展情況 堅持用堅強的組織引領(lǐng)改革
1、成立改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)領(lǐng)改革發(fā)展，確保改革方向不走樣。
2019年支付方式改革之初，會同財政、衛(wèi)健等部門建立支付方式改革省級指導(dǎo)組，統(tǒng)籌推進(jìn)支付方式改革工作。2023年根據(jù)人員變動情況，及時下發(fā)《關(guān)于調(diào)整湖北省DRG/DIP支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，成立了以局黨組書記、局長為組長，分管局領(lǐng)導(dǎo)為副組長，相關(guān)業(yè)務(wù)處室為成員的支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，全力推進(jìn)支付方式改革。
2、建立專家指導(dǎo)組，統(tǒng)籌指導(dǎo)改革，確保改革政策不變形。
下發(fā)《關(guān)于成立省醫(yī)療保障局醫(yī)保支付方式改革專家指導(dǎo)組及組建專家?guī)斓耐ㄖ?，組建人數(shù)規(guī)模達(dá)349人，涵蓋政策指導(dǎo)、經(jīng)辦管理、臨床咨詢、病案編碼等多領(lǐng)域的支付方式改革專家?guī)?。在專家?guī)熘绣噙x核心、權(quán)威專家，設(shè)置省級支付方式改革專家指導(dǎo)組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)保支付方式改革決策咨詢、技術(shù)指導(dǎo)等相關(guān)工作，全面指導(dǎo)全省各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付方式改革。
堅持用激勵的措施促進(jìn)改革 自我加壓：提請省委將醫(yī)保支付方式改革列為省全面深化改革重點任務(wù)，自覺接受省委定期調(diào)度、檢查考核和年度評估。 釋放活力：建立改革資金激勵機制，將資金獎勵與改革工作掛鉤。對于改革啟動得早，完成得好的地區(qū)，在中央轉(zhuǎn)移支付資金安排中予以傾斜。 提升動力：每年組織開展省內(nèi)支付方式改革交叉檢查，對各地改革成效進(jìn)行評估通報，并將評估結(jié)果納入醫(yī)保綜合指數(shù)評價體系，直接影響當(dāng)?shù)馗哔|(zhì)量發(fā)展綜合績效考核結(jié)果。 堅持用健全的機制規(guī)范改革 一是建立核心要素動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)支付方式改革運行情況，及時調(diào)整病組(病種)、權(quán)重(分值)、費率(點值)，以便能夠客觀反映醫(yī)療資源消耗情況，促進(jìn)醫(yī)療資源均衡發(fā)展。 二是不斷完善協(xié)商談判機制，在病種目錄及分值確定上，充分征求醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室的意見和建議。在權(quán)重、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)設(shè)置上，加大向急危重癥、疑難病癥的傾斜力度，滿足不同學(xué)科實際需要。 三是構(gòu)建意見收集反饋機制，邀請不同級別醫(yī)療機構(gòu)院長及醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人，召開支付方式改革座談會，與醫(yī)療機構(gòu)深入交流，充分聽取意見建議，不斷凝聚改革共識。 四是建立協(xié)同推進(jìn)改革機制。將醫(yī)保支付方式改革納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務(wù)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保重點領(lǐng)域改革工作。按照“應(yīng)納盡納”原則，將21670家符合條件的村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點管理，對17805家村衛(wèi)生室實施一體化管理。 堅持用創(chuàng)新的手段深化改革 一是支持中醫(yī)傳承發(fā)展 出臺中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費政策，對符合條件的病例，參照外科DRG/DIP病組(病種)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，加大對中醫(yī)的支持力度。首批將鎖骨骨折等12個病種納入按療效價值付費范圍，未來還將進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 二是補齊門診支付短板 鄂州市積極探索開展門診支付方式改革，對門診費用分組進(jìn)行打包付費。十堰、陽、荊門等地探索開展門診統(tǒng)籌基金總額付費，強化門診費用預(yù)算管理。 三是加快推進(jìn)異地就醫(yī)支付方式改革 研究推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)支付方式改革工作，充分考慮在漢異地就醫(yī)實際情況，采取設(shè)置病組系數(shù)的方式根據(jù)歷史費用情況，適當(dāng)對部分病組費用予以補償，逐步將省內(nèi)異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地支付管理范圍。 四是大力推行基層病種，實施同病同價 對納入地方基層病種目錄的病種，做到同城同病同價，支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。截止目前，全省各地基層病種數(shù)量平均在200種左右。 五是不斷探索完善多元復(fù)合支付體系 探索建立醫(yī)保日間手術(shù)支付機制，將159種病種納入手術(shù)范圍，采取與DRG/DIP銜接或單病種支付的方式予以結(jié)算。此外，探索對一些病情相對穩(wěn)定，可以擇期手術(shù)的病種，在部分醫(yī)療機構(gòu)試點實行預(yù)住院制度，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)效率。 通過支付方式改革，初步形成“醫(yī)、保、患”三方共贏局面和“次均費用、自付比例、基層就診率”“兩降一升”良好態(tài)勢，有力地推進(jìn)看病貴問題解決，有效引導(dǎo)基層就診和分級診療。 支付方式改革中的困難與挑戰(zhàn) 醫(yī)保支付方式改革，啟動實施只是邁出了第一步，制度能否長期、規(guī)范、穩(wěn)健運行才是最大的考驗。在推進(jìn)改革的過程中，從各地實際運行的情況來看，還存在不均衡、不協(xié)同的問題，還需要各方共同努力，共同應(yīng)對。 不均衡的問題日益凸顯 一．病種不規(guī)范 各地病種目錄雖客觀反映了本地醫(yī)療行為特點，但受成組規(guī)則及能力差異的影響導(dǎo)致部分地區(qū)目錄庫成組過程還不規(guī)范，病種點值、費率測算還不夠精準(zhǔn)，不能很好地真實反映資源消耗。 二、目錄不統(tǒng)一 目前各地病種庫差異較大，基層病種的數(shù)量也各不同。有的地區(qū)建立了中醫(yī)優(yōu)勢病種，有的地區(qū)未實施，政策的差異性導(dǎo)致地區(qū)之間改革成效難以比較、分析和評價。 三、成效不均衡 由于各地政策的差異、目錄的不同，以及推進(jìn)改革的能力水平高低不齊，年度清算結(jié)果差異較大，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對改革成效的反映冷熱不均。 不協(xié)同的問題仍然存在 醫(yī)保支付方式改革，是一項涉及廣泛、影響深遠(yuǎn)的改革，需要得到社會各界的理解和支持。 認(rèn)知不協(xié)同 誤解改革是為了節(jié)省醫(yī)?；穑瑢?dǎo)致醫(yī)院降低服務(wù)質(zhì)量，損害醫(yī)院和參保人的利益。 改革不協(xié)同 醫(yī)療機構(gòu)運行管理機制、績效考核機制還不適應(yīng)支付方式改革要求，依然將病種(病組)的支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額，與醫(yī)務(wù)人員績效分配指標(biāo)掛鉤。 宣傳不協(xié)同 在政策理解上一知半解，在宣傳解釋上簡單粗暴，一推了之，造成患者不理解、不支持，個別地方還出現(xiàn)一些網(wǎng)絡(luò)輿情。 修煉“內(nèi)外硬”三功，深化支付方式改革 以發(fā)展為先，練好內(nèi)功推進(jìn)支付方式改革 一是注重制度統(tǒng)一 目前，正在根據(jù)國家2.0版分組方案的要求，建立全省統(tǒng)一的DIP病種目錄庫，經(jīng)過對近3年1700萬條數(shù)據(jù)梳理在反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，初步形成7538組DIP病種目錄，擬于2025年起統(tǒng)一執(zhí)行。同時，按照最小必需原則，確有需要新增的本地病種，經(jīng)省級專家組審核通過后，統(tǒng)一納入。 二是注重操作統(tǒng)一 目錄統(tǒng)一是基礎(chǔ)，操作規(guī)范是核心。按照國家局最新要求，擬定了《按病種分值付費(DIP)工作指南》，從預(yù)算制定、病種確定、分值計算、系數(shù)測算、特殊情況處理、費用審核結(jié)算、年度清算到考核評價等運行全過程，推動全省DIP由政策形式的統(tǒng)一向?qū)嵸|(zhì)運行統(tǒng)一轉(zhuǎn)變。 三是注重考核統(tǒng)一 改革成效的評價得用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)來衡量判定。目前正在針對全省DIP付費方式的特點，設(shè)置全省統(tǒng)一的DIP運行考核評價指標(biāo)，比如:數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療行為管理、服務(wù)能力、服務(wù)效率、費用控制等指標(biāo)，做到一把尺子測量，一套標(biāo)準(zhǔn)評價，逐步解決改革成效不均衡、難比較的問題。 以協(xié)同為要，修好外功深化支付方式改革 一是進(jìn)一步完善特例單議制度，上好改革減壓閥。對住院時間較長、醫(yī)療費用較高，應(yīng)用新技術(shù)、使用創(chuàng)新藥，收治疑難重癥患者等7種情形，納入特例單議范圍確保醫(yī)療機構(gòu)“愿接愿治，能接能治”。 二是進(jìn)一步推動醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部績效分配機制，用好考核指揮棒。通過設(shè)置相應(yīng)的考核指標(biāo)，充分運用對醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果，推動醫(yī)療機構(gòu)改變按項目付費下的科室考核分配辦法統(tǒng)籌醫(yī)院內(nèi)部收支盈余狀況，讓病種費用在院內(nèi)統(tǒng)籌平衡，而不是在科室內(nèi)部自負(fù)盈虧，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，堅決防止推諉病人和強制出院的情況發(fā)生。 三是進(jìn)一步完善談判協(xié)商機制，建好溝通連心橋。要建立總額、權(quán)重、分值、系數(shù)等核心要素相關(guān)的談判協(xié)商機制，充分聽取臨床一線的的意見建議，積極回應(yīng)關(guān)切暢通溝通渠道，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，定期反饋結(jié)算及基金運行情況，形成良好互動的改革氛圍。 以治理為本，強化硬功創(chuàng)新支付方式改革 加快推進(jìn)門診支付方式改革 繼續(xù)開展門診總額預(yù)算，推進(jìn)門診按人頭、按病種等多元支付方式改革，強化門診醫(yī)療費用控制，防止擠占住院醫(yī)療費用，加快補齊改革短板，全面形成改革閉環(huán)，促進(jìn)DRG/DIP可持續(xù)發(fā)展。 加快推進(jìn)異地就醫(yī)支付改革 將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地支付管理，按就醫(yī)地病種標(biāo)準(zhǔn)支付。改革中，我們也將充分考慮在漢異地就醫(yī)特殊情況，對轉(zhuǎn)漢就醫(yī)病例適當(dāng)提高支付系數(shù)，支持疑難重癥的救治。 繼續(xù)推進(jìn)中醫(yī)支付方式改革 不斷完善中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費政策，對具有外科手術(shù)指征、適應(yīng)中醫(yī)治療，達(dá)到治療效果的中醫(yī)病種，參照西醫(yī)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)支付，做到“同病同效同價”，更好體現(xiàn)中醫(yī)價值。 合理設(shè)置基層病種 要在全省統(tǒng)一病種目錄范圍內(nèi)，根據(jù)基層服務(wù)能力，科學(xué)確定基層病種，推動實現(xiàn)“同城同病同價”，加大向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜支持力度，促進(jìn)分級診療。 為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，湖北省聚焦“四個堅持”，修煉“內(nèi)外硬”三功，深化支付方式改革，使醫(yī)保支付結(jié)算更加合理，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)更加減輕、基金使用更加高效、醫(yī)療行為更加規(guī)范，推動實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。
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