導讀
AI-CDSS不僅能夠滿足《共識》提出的要求，還能夠在真實病歷質(zhì)量控制工作中能夠發(fā)揮重要作用。在醫(yī)院病歷質(zhì)量管理現(xiàn)狀下，利用AI工具對病歷進行智能管理將成為重要趨勢。
—— 編輯/侯杰
隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，對病歷書寫的規(guī)范性和準確性提出了更高的要求。尤其是近年來信息技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)的融合應用，電子病歷已普遍應用于各級醫(yī)療機構(gòu)，不僅提高了病歷記錄的準確性和完整性，還實現(xiàn)了病歷信息的電子化存儲和快速檢索，極大地提高了醫(yī)療工作的效率。與此同時，在實際應用及司法實踐中，各方對于病歷與病案的關(guān)系、各自范疇等有著不同的理解，對于電子病歷的規(guī)范、鑒定、修改、信息保護以及證據(jù)效用等方面都存在爭議。為此，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會和中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會近日聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于病歷相關(guān)問題的專家共識》（以下簡稱《共識》），對醫(yī)療結(jié)構(gòu)病歷質(zhì)量提出更高要求。同時，利用大語言模型等人工智能（AI）技術(shù)輔助醫(yī)務人員提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量已成趨勢。《共識》提出了7項，囊括了病歷與病案的概念及范疇、電子病歷系統(tǒng)的功能、電子病歷病案的現(xiàn)代化管理等方面：共識一：病歷與病案的范疇是不同的，病案的范疇大于病歷。共識二：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄屬病案保管范疇，不屬于病歷范疇。共識三：電子病歷應按照《電子病歷應用管理規(guī)范》進行修改。共識四：明確法律規(guī)定給患者提供復印服務的是病歷內(nèi)容，而非病案內(nèi)容。共識五：電子病歷真實性的鑒定或認定應參照紙質(zhì)病歷所規(guī)定鑒定要求進行，應當注意偽造、篡改與不規(guī)范修改的區(qū)別。共識六：醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫相關(guān)規(guī)定填寫和修改病歷。共識七：電子病歷系統(tǒng)平臺方應考慮分別建立病歷及病案庫管理。《共識》同時針對每項共識明確列出了法律依據(jù)與解讀說明，作為內(nèi)容的補充和解釋。例如，“共識三：電子病歷應按照《電子病歷應用管理規(guī)范》進行修改。”來源于《電子病歷應用管理規(guī)范》第十六條和第十七條。上述規(guī)定明確電子病歷是可以修改的，但修改電子病歷是有要求的，上級醫(yī)務人員有權(quán)限修改電子病歷并留痕；電子病歷歸檔后，原則上不得修改；若歸檔后仍要進行修改，須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門批準后進行修改并留痕，同時應注意修改病歷與偽造病歷的區(qū)別。“共識六：醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫相關(guān)規(guī)定填寫和修改病歷?！眲t來源于《病歷書寫基本規(guī)范》第三、七、八、十七條，要求醫(yī)務人員應當認真、規(guī)范、如實的填寫、記錄病歷資料和相關(guān)信息，遵循客觀真實準確的原則，不應為了避免超出病歷書寫時限，或因發(fā)生糾紛補寫內(nèi)容，違反規(guī)定自行修改并隨意修改電子病歷的書寫時間及補加內(nèi)容等。《共識》的發(fā)布不僅再次明確了電子病歷書寫、使用、存檔以及概念等，而且進一步促進了醫(yī)務人員書寫高質(zhì)量電子病歷意識的提升。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等文件明確提出了多級病歷質(zhì)量管理體系，包括在科室層面設置質(zhì)控小組，由科室主任和職能部門負責院級管理，院長或分管院長牽頭成了病歷病案質(zhì)量管理委員會等。但在實際落地執(zhí)行過程中，由于各科室醫(yī)生病歷書寫不規(guī)范、科室主任意識不足、質(zhì)控人員人力和能力欠缺等原因，病歷質(zhì)量管理體系和制度常常難以切實執(zhí)行。隨著《病案管理質(zhì)量控制指標（2021年版）》《病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動計劃（2023-2025年）》等規(guī)范性文件出臺，各項指標直觀暴露了醫(yī)院病歷質(zhì)量問題。一方面，AI-CDSS能夠通過對接所有醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)，將患者信息處理為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，為病歷質(zhì)控系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)基礎；另一方面，基于CDSS的事中提醒等功能，病歷質(zhì)控系統(tǒng)可以通過規(guī)則的映射，將病歷缺陷問題、位置和修改意見等及時提醒給醫(yī)生或質(zhì)控人員，輔助相關(guān)人員及時進行修改。在執(zhí)行層，AI-CDSS通過醫(yī)生端窗口對臨床醫(yī)生書寫病歷時存在的問題和缺陷智能提醒，輔助醫(yī)生及時修改，實現(xiàn)“邊書寫，邊質(zhì)控”，完成一級質(zhì)控；在控制層，AI-CDSS支持質(zhì)控部門通過管理端對病歷進行全量抽查，將疑似有問題的病歷進行駁回，完成二級質(zhì)控，并在歸檔前對編碼進行校驗，對病案首頁進行審核，完成三級質(zhì)控；在決策層，AI-CDSS可為醫(yī)院管理人員提供多維度的病歷質(zhì)控結(jié)果分析和統(tǒng)計。在此過程中，每一級對病歷的修改都將根據(jù)不同時間、地點、角色等維度進行留痕，對于病歷常出現(xiàn)的時限性、完整性、一致性等問題，AI-CDSS都能夠及時發(fā)現(xiàn)并進行提醒。在AI-CDSS的輔助下，科級、院級等各級質(zhì)控人員都能夠大幅提升病歷質(zhì)控效率和質(zhì)量，以此提升全院病歷質(zhì)量。在大模型技術(shù)的加持下，AI-CDSS還能夠為醫(yī)生自動生成首次病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、出院小結(jié)等病歷內(nèi)容，為醫(yī)生書寫病歷提供參考。可以看到，AI-CDSS不僅能夠滿足《共識》提出的要求，還能夠在真實病歷質(zhì)量控制工作中能夠發(fā)揮重要作用。在醫(yī)院病歷質(zhì)量管理現(xiàn)狀下，利用AI工具對病歷進行智能管理將成為重要趨勢。
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