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醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策作為醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和管理的重要手段，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)，也是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策直接影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)供給行為，并對(duì)費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的效率公平等產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。
一、社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償政策
新中國(guó)成立初期，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行的是“統(tǒng)收統(tǒng)支”的財(cái)務(wù)管理政策；1953年改為“以收抵支，差額補(bǔ)助”；1954年調(diào)整為以床位計(jì)算補(bǔ)助的“全額管理，定額補(bǔ)助”，即核定收支計(jì)劃，根據(jù)需要補(bǔ)助差額，結(jié)余上交；1960年確定縣級(jí)以上醫(yī)院“全額管理，定向補(bǔ)助”，即按照醫(yī)院編制人數(shù)國(guó)家補(bǔ)助全部工資+附加工資3%(簡(jiǎn)稱“包工資”)；1979年經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)辦法中，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助改為“全額管理，定額補(bǔ)助，結(jié)余留用”的辦法。改革開(kāi)放以后，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)額的擴(kuò)大，財(cái)政投入占公立醫(yī)院收入的比重逐漸下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入更多靠的服務(wù)收入，到2009年的新一輪醫(yī)改開(kāi)始，政府補(bǔ)助占二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入比重約為8-9%，直至目前，該比重變化不大。
新中國(guó)成立伊始，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被確定為公益性和福利性事業(yè)，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償以政府財(cái)政補(bǔ)助為主，個(gè)人支付少量費(fèi)用。由于片面強(qiáng)調(diào)群眾的承受能力，免費(fèi)和低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和藥品被視為社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，多次降價(jià)，比如文革期間進(jìn)行了三次大的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，1979年降低后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平與1950年相比，下降了82%，影響了醫(yī)院的發(fā)展。
二、改革開(kāi)放后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策演變
1978年，中國(guó)共產(chǎn)黨第十一屆三中全會(huì)確立了改革開(kāi)發(fā)的發(fā)展戰(zhàn)略。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，改革發(fā)展的重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給，緩解供需矛盾；按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)“平均主義”和“大鍋飯”的分配方式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。
進(jìn)入上世紀(jì)90年代，政府部門(mén)開(kāi)始醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，但顧慮于社會(huì)承受能力，實(shí)行的政策是“老項(xiàng)目老價(jià)格”、“新項(xiàng)目新價(jià)格” 的政策，即掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等既有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不動(dòng)或者調(diào)價(jià)幅度很小；新藥、新材料、新大型設(shè)備、新技術(shù)等新出現(xiàn)的項(xiàng)目，則給予盈利水平高的價(jià)格，用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)部分的財(cái)務(wù)赤字。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步出現(xiàn)了“勞務(wù)價(jià)格低、純醫(yī)療業(yè)務(wù)虧損”、“藥品耗材結(jié)余留歸醫(yī)院補(bǔ)償虧損”、“大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)價(jià)格高、盈利水平高”的局面。這種扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的逐利行為，表現(xiàn)為“大處方”、“開(kāi)貴藥”、“多開(kāi)檢查多提成”等現(xiàn)象，逐漸演變?yōu)樯鐣?huì)上普遍反映的“看病貴、看病難”問(wèn)題。在缺乏社會(huì)醫(yī)療保障制度的前提下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性下降等問(wèn)題引發(fā)了社會(huì)的廣泛指責(zé)。
三、新時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策改革
1997年1月15日下發(fā)的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）》，是新中國(guó)歷史上第一個(gè)最高規(guī)格的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革文件，文件中提出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的政策：“完善政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的管理。要區(qū)別衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)，實(shí)行不同的作價(jià)原則。基本醫(yī)療服務(wù)按照扣除財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助的成本定價(jià)，非基本醫(yī)療服務(wù)按照略高于成本定價(jià)，供自愿選擇的特需服務(wù)價(jià)格放寬。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)拉開(kāi)，引導(dǎo)患者合理分流。當(dāng)前，要增設(shè)并提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目過(guò)高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。建立能適應(yīng)物價(jià)變動(dòng)的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制及有效的管理和監(jiān)督制度。適當(dāng)下放衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限。各級(jí)政府要把衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革納入計(jì)劃，分步實(shí)施，爭(zhēng)取在二三年內(nèi)解決當(dāng)前存在的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格不合理問(wèn)題?！?/p>
分析一下該政策，發(fā)現(xiàn)會(huì)有很多經(jīng)不起推敲的內(nèi)容：首先，將醫(yī)療服務(wù)分為“基本醫(yī)療服務(wù)”與“非基本醫(yī)療服務(wù)”的思維是否正確的？哪些醫(yī)療服務(wù)又是“供自愿選擇的特需服務(wù)”？這種做法是不是沿襲了新中國(guó)成立劃分階級(jí)成份的思維？
2000年2月21日國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2000]16號(hào)）》中，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策提出將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性與營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理；重申了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分為基本、非基本和特需醫(yī)療服務(wù)三類，并實(shí)行不同的作價(jià)辦法。
2000年7月20日，國(guó)家計(jì)委和衛(wèi)生部《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)的通知（計(jì)價(jià)格〔2000〕962號(hào)）》文件，在重申既往政策的基礎(chǔ)上，增加了“對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，取消政府定價(jià)”和“政府指導(dǎo)價(jià)要引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)分級(jí)制定指導(dǎo)價(jià)格，適當(dāng)拉開(kāi)差價(jià)，以引導(dǎo)患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生……放寬非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的供患者自愿選擇的特需醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)價(jià)格”內(nèi)容。
其一，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)中有“醫(yī)療服務(wù)是非營(yíng)利性的、公共投入有重要的作用”、“醫(yī)療服務(wù)提供是壟斷性的、各國(guó)普遍采取限制競(jìng)爭(zhēng)的做法”和“政府或保險(xiǎn)公司往往對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供實(shí)行管制價(jià)格，同時(shí)實(shí)行稅收優(yōu)惠”等基本原理，文件提出的“政府指導(dǎo)價(jià)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”是否與上述醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理相違背？“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”醫(yī)療領(lǐng)域是無(wú)法發(fā)揮作用的。對(duì)患者而言，醫(yī)療服務(wù)有“需求的剛性”、“費(fèi)用的不可承擔(dān)性”和“醫(yī)療服務(wù)可及性是基本人權(quán)”等基本特征，“政府指導(dǎo)價(jià)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”結(jié)果只能使有錢(qián)的人得到服務(wù)、沒(méi)錢(qián)的人得不到服務(wù)，也都背離了上述原理。
其二，文件提出“拉開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異”以達(dá)到“分流患者”的目的。整體上看，患者去什么級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，是由其疾病的嚴(yán)重程度決定的，之所以基層醫(yī)院門(mén)可羅雀、大醫(yī)院一號(hào)難求，是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平難以滿足國(guó)民的醫(yī)療服務(wù)需要，政府需要做的是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病的診療水平，從而達(dá)到患者分流的目的。
其三，被取消的“政府定價(jià)”與后來(lái)文件中出現(xiàn)的“政府指導(dǎo)價(jià)”實(shí)際上并無(wú)本質(zhì)差別，換了個(gè)詞匯而已。
2006年5月19日，國(guó)家發(fā)展改革委等八部門(mén)印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)的通知（發(fā)改價(jià)格[2006]912號(hào)）》。2009年11月9日《關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)的通知（發(fā)改價(jià)格〔2009〕2844號(hào)）》提出“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的各種醫(yī)療服務(wù)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)”，如前所述，這里依然存在什么是“基本醫(yī)療服務(wù)”和“特需醫(yī)療服務(wù)”，從醫(yī)療服務(wù)本身來(lái)說(shuō)實(shí)際上是分不出來(lái)的。
2015年10月12日《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)（中發(fā)〔2015〕28號(hào)）》又是一個(gè)最高規(guī)格的文件，提出“建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)政策?！逼渲械囊恍﹥?nèi)容，如“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”實(shí)際上是分不出來(lái)的，這是由不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)的不可對(duì)比性、信息不透明性以及患者就醫(yī)行為的一過(guò)性等因素決定的，這個(gè)分類方法是經(jīng)不住推敲的；如何“實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)”，實(shí)際上也是不清楚的，需要思考這些政策是否合理。
2016年7月1日《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知（發(fā)改價(jià)格[2016]1431號(hào)）》提出“到2017年，逐步縮小政府定價(jià)范圍”，重申“改革醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，改進(jìn)價(jià)格管理方式，結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系”及“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)”?？梢钥闯鲈撐募囊粋€(gè)新想法“逐步縮小政府定價(jià)范圍”，為什么要縮小政府定價(jià)范圍？與之對(duì)應(yīng)的是“擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)范圍”嗎？醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力做好自主定價(jià)或市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)？筆者認(rèn)為，哪些方面該收哪些方面該放，都有其專業(yè)領(lǐng)域的客觀規(guī)律，需要認(rèn)真透徹的思考，然后才能決策。從一個(gè)極端一下子跳到另一個(gè)極端，往往不是科學(xué)理性的改革。前文提到，政府或醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行價(jià)格管制，是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，也是國(guó)際通用做法。
總結(jié)一下20多年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策，可以發(fā)現(xiàn)中央政府政策往往提原則和方向多、具體切實(shí)可行的落地內(nèi)容少，一些根本或基本問(wèn)題，如“基本醫(yī)療服務(wù)”、“非基本醫(yī)療服務(wù)”與“特需醫(yī)療服務(wù)”、“政府指導(dǎo)價(jià)”與“市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)”，該領(lǐng)域的政府職能與醫(yī)院的自主性等，實(shí)際上一直模糊不清。地方政府部門(mén)在執(zhí)行中就出現(xiàn)了各種各樣的情形，一是原則和方向的內(nèi)容無(wú)法落實(shí)，二是自主性的內(nèi)容形形色色。
四、全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范工作
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格落地、醫(yī)療收費(fèi)行為和醫(yī)保政策執(zhí)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。2001年，國(guó)家首次統(tǒng)一了全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目名稱和編碼，在全國(guó)頒布醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目3,966項(xiàng)。2006年10月-2007年6月，相關(guān)部委梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目（診療項(xiàng)目），新增項(xiàng)目204項(xiàng)，修訂項(xiàng)目141項(xiàng)，形成可以收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目4,170項(xiàng)。2012年，三部委聯(lián)合印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》，其中引用了醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目及編碼，形成可以收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目9,360項(xiàng)。此外，各地都出現(xiàn)了國(guó)家價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中沒(méi)有的諸多的“臨時(shí)代碼”。對(duì)全國(guó)各省市自治區(qū)的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目匯總整理發(fā)現(xiàn)，截至2021年8月底，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目13,612項(xiàng)，其中國(guó)家代碼7,884項(xiàng)、地方臨時(shí)代碼5,728項(xiàng)。
經(jīng)過(guò)多年的努力和改革，中國(guó)的醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作取得了一些成績(jī)，但仍有不少問(wèn)題亟待更好的額解決辦法。
第一，價(jià)格項(xiàng)目過(guò)多過(guò)細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，難以監(jiān)測(cè)比較，便利了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，但加大了臨床的實(shí)施成本和價(jià)格主管部門(mén)的管理成本，與群眾的感受和需要也是脫節(jié)的。
第二，對(duì)臨床變化和技術(shù)進(jìn)步的兼容性較差。價(jià)格項(xiàng)目與具體臨床操作過(guò)程相捆綁，臨床操作的部位、步驟、方法稍有改變，就可能找不到對(duì)應(yīng)的價(jià)格項(xiàng)目，陷入不能收費(fèi)或違規(guī)套收的困境，醫(yī)院對(duì)此反映強(qiáng)烈。
第三，強(qiáng)調(diào)將醫(yī)用耗材打包在價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)進(jìn)行收費(fèi)，不利于體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。初衷是引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)用耗材成本。但這種方式實(shí)際上物化成本成為了推動(dòng)價(jià)格的主要因素，難以充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，也不適應(yīng)各自成本的變化規(guī)律。特別是當(dāng)醫(yī)用耗材出現(xiàn)技術(shù)壟斷、價(jià)格高時(shí)，醫(yī)院對(duì)控制醫(yī)用耗材價(jià)格無(wú)能為力，需要其他項(xiàng)目收入交叉補(bǔ)貼，進(jìn)一步扭曲比價(jià)關(guān)系和服務(wù)行為。
第四，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的結(jié)構(gòu)存在問(wèn)題，而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)不合理：藥品、設(shè)備檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)用耗材收入所占比例高，醫(yī)療服務(wù)部分虧損。尤其是技術(shù)勞務(wù)費(fèi)價(jià)格偏低。
第五，缺乏科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制訂機(jī)制。雖然個(gè)別地區(qū)形式上實(shí)行了聽(tīng)證會(huì)制度，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制訂，既缺少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)組織和廣大群眾的積極參與，也不能反映醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本。
第六，缺乏靈活的價(jià)格調(diào)整、價(jià)格公示和價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制，雖然有關(guān)部門(mén)周期性地進(jìn)行物價(jià)檢查和治理活動(dòng)，但多年來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和分解收費(fèi)的現(xiàn)象一直沒(méi)有得到有效遏制。
五、最新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策
2020年3月，中共中央國(guó)務(wù)院《印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），在“完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制”部分明確提出：“建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，建立全國(guó)交易價(jià)格信息共享機(jī)制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。建立醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制，建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，完善價(jià)格函詢、約談制度”，其中的“建立全國(guó)交易價(jià)格信息共享機(jī)制”和“建立醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制”應(yīng)該是新的內(nèi)容。
2021年8月31日，國(guó)家醫(yī)保局等八部門(mén)發(fā)布了經(jīng)中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議審議通過(guò)的《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，對(duì)內(nèi)容分析如下：
（一）屬于新內(nèi)容，或者既往提過(guò)的內(nèi)容，但方向是正確的。
1.“按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向”：是新的提法，既往的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目考慮了臨床診斷和治療的操作流程和技術(shù)方法，當(dāng)然也考慮了服務(wù)產(chǎn)出。新的提法相當(dāng)于明確了“服務(wù)產(chǎn)出”作為考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范的基本原則，而其他的維度則在其后。
2.“明確醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動(dòng)轉(zhuǎn)化為價(jià)格項(xiàng)目的立項(xiàng)條件和管理規(guī)則，厘清價(jià)格項(xiàng)目與臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本要素、不同應(yīng)用場(chǎng)景加收標(biāo)準(zhǔn)等的政策邊界”。
3.“編制并定期發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)”，是一項(xiàng)需要做的基礎(chǔ)工作。
（二）政策落地的一些艱巨任務(wù)，有待嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的研究證據(jù)來(lái)支持。
1.“穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期”，新的提法，但“調(diào)價(jià)預(yù)期”是指誰(shuí)的預(yù)期？醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的？社會(huì)大眾的？醫(yī)保的？藥品及醫(yī)療用品行業(yè)的？不清楚?！胺€(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期”又是什么，預(yù)期如何測(cè)量，等等，也不甚清楚。
2.“加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估考核”，“價(jià)格監(jiān)測(cè)”以前經(jīng)常提到，但是“價(jià)格評(píng)估考核”到底是什么意思？既然公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都是政府制訂的，如何去“評(píng)估考核”以及“評(píng)估考核”的標(biāo)準(zhǔn)是什么，都不甚清楚，尤其是現(xiàn)存的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范存在很大缺陷的前提下。
3.“通過(guò)3至5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)”，時(shí)移世易，類似的目標(biāo)或改革的截止日期以前總是被不停地提出，但落實(shí)情況似乎被忘記了。
4.“建立健全價(jià)格調(diào)整總量的確定規(guī)則和指標(biāo)體系”，是個(gè)新提法，將既往的做法形成公式化，希望能夠固定下來(lái)。
“以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鸹I資運(yùn)行、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和管理績(jī)效、患者跨區(qū)域流動(dòng)、新業(yè)態(tài)發(fā)展等因素，確定一定時(shí)期內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的總金額”。
這一段落可以理解為：認(rèn)為可能與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)的因素，能想到的都羅列出來(lái)了，但實(shí)際上每個(gè)具體因素與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是否密切相關(guān)、孰因孰果等，應(yīng)該沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C，也缺乏支撐的科學(xué)證據(jù)。
5.“建立規(guī)范有序的價(jià)格分類形成機(jī)制”，從價(jià)格管理上分為通用型和復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)兩大類，看起來(lái)是新的內(nèi)容，但實(shí)際上落地到1萬(wàn)左右的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，實(shí)際作用并不大，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范及調(diào)整的邏輯順序應(yīng)該是：從具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目到小類、再到亞類、再到大類，每一層分類都要看不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間是否有共同的屬性、看能否提煉出共性的指導(dǎo)原則。所以，看起來(lái)是新的內(nèi)容，但具體落地卻沒(méi)有任何新意。
6.“理順比價(jià)關(guān)系”，是新醫(yī)改以來(lái)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中經(jīng)常提到的，但什么是合理的比價(jià)關(guān)系、能否以及如何形成不同類型醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目間合理的比價(jià)關(guān)系，是不清楚的。
“定期評(píng)估區(qū)域間、學(xué)科間比價(jià)關(guān)系”與“加強(qiáng)上下銜接、區(qū)域聯(lián)動(dòng)”，不同區(qū)域間、不同醫(yī)療學(xué)科間發(fā)展的不平衡是客觀事實(shí)，這種不平衡可以描述，但是如何去評(píng)估，則是很大的挑戰(zhàn)。監(jiān)測(cè)出來(lái)的數(shù)據(jù)以什么標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)估，是要求不同區(qū)域、不同學(xué)科間相同的增長(zhǎng)速度？還是人為制訂不同的增長(zhǎng)幅度標(biāo)準(zhǔn)？都有待科學(xué)研究成果去提供依據(jù)。
7.“優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限配置。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目實(shí)行國(guó)家和省兩級(jí)管理。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平以設(shè)區(qū)的市屬地化管理為基礎(chǔ)，國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)……對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行政策指導(dǎo)”。其中的問(wèn)題是層次越高的政府，越懂得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格？還是層次越低的政府，越懂得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格？醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理權(quán)，到底應(yīng)該由哪一級(jí)負(fù)責(zé)才是合理的？
8.“周密設(shè)計(jì)各類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定和調(diào)整的規(guī)則，減少和規(guī)范行政部門(mén)自由裁量權(quán)”，如上所述，成千上萬(wàn)不同類型的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之間是否有共性的規(guī)律和規(guī)則可循，是否能夠“周密設(shè)計(jì)各類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定和調(diào)整的規(guī)則”，是個(gè)需要研究探索才可能回答的問(wèn)題。
（三）文件中出現(xiàn)了一些的詞匯，但實(shí)際上內(nèi)容與以前政策無(wú)異。
1.“建立符合價(jià)格規(guī)律的計(jì)價(jià)單元體系”，是新的詞匯，但實(shí)際上從2001年開(kāi)始的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范的目的，就是為了建立計(jì)價(jià)單元體系。
2.“建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”，加了個(gè)新詞“有度”，實(shí)際上既往每次調(diào)價(jià)都不是“無(wú)度”的。
3.“堅(jiān)持系統(tǒng)觀念”、“實(shí)現(xiàn)價(jià)格項(xiàng)目與操作步驟、診療部位等技術(shù)細(xì)節(jié)脫鉤，增強(qiáng)現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療活動(dòng)改良創(chuàng)新的兼容性，合理壓減項(xiàng)目數(shù)量。醫(yī)用耗材從價(jià)格項(xiàng)目中逐步分離”、“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理”：這些原則，也是既往的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范調(diào)整中想要達(dá)到這些目的，文字上是新提法，既往雖然沒(méi)有提到，但每次價(jià)格調(diào)整實(shí)際上都是這樣去做的。
4.“醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)的原則”，針對(duì)既往長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)中“見(jiàn)人不見(jiàn)物”的現(xiàn)象提出的改革方向，突出強(qiáng)調(diào)了“人/技術(shù)”與“物”的分離，這是基本原則。工作的困難在于落地：這一原則要在成千上萬(wàn)個(gè)、成本形態(tài)各異的具體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中去一一落實(shí)和逐一規(guī)范，容易形成“說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難”的局面，畢竟醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出不同于流水線上的產(chǎn)品。
六、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的思考與小結(jié)
1.政府或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行管控，是現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理之一，這由醫(yī)療服務(wù)提供的壟斷性、限制競(jìng)爭(zhēng)、非營(yíng)利性、大量的公共投入等特性，以及醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的需求剛性、信息不對(duì)稱性、醫(yī)療費(fèi)用的不可負(fù)擔(dān)性、健康是基本人權(quán)等屬性，共同決定的。
2.經(jīng)濟(jì)學(xué)最基本的原理是資源的有限性和需求的無(wú)限性，在醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)尤甚。尤其是實(shí)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以后，醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了大部分的醫(yī)療費(fèi)用，使更多新的醫(yī)療技術(shù)、藥品和新材料變得可及。從醫(yī)藥與器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，都希望新的技術(shù)和材料早日納入可收費(fèi)的項(xiàng)目及進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范疇；但對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和患者而言，則不得不考慮經(jīng)濟(jì)的可承受性。因而，形成了醫(yī)療資源的有限性與醫(yī)療需求的無(wú)限性、技術(shù)的發(fā)展與適度醫(yī)療之間的矛盾和平衡。
3.未來(lái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理有兩個(gè)可能的方向：一是應(yīng)該是越分越細(xì)，每個(gè)項(xiàng)目分為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、設(shè)備與固定資產(chǎn)折舊、試劑費(fèi)等等，二是向按人頭、按病例、按服務(wù)人次等綜合打包付費(fèi)的方向發(fā)展。整體看，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性以及過(guò)去二十多年的努力，似乎證明越來(lái)越細(xì)的按項(xiàng)目管理似乎是容易顧此失彼而陷入費(fèi)用無(wú)非控制的境地。比如政策目標(biāo)之一是物耗分離，但物耗分離具體能做到什么程度需要視具體的醫(yī)療服務(wù)而言，可以斷言的是不可能所有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都能做到物耗分離。無(wú)論是將來(lái)偏重按項(xiàng)目定價(jià)還是按照人頭、病例、診次等的打包定價(jià)，都會(huì)有程度不同的技耗合并定價(jià)。
4.從新中國(guó)成立以來(lái)，既往的歷次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，有關(guān)方面總是擔(dān)心社會(huì)承受力，而遲遲不敢大刀闊斧地去調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。結(jié)果是因?yàn)閯趧?wù)價(jià)格得不到調(diào)整，使用了更多的藥品和耗材，相對(duì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，社會(huì)和醫(yī)保付出了更多的費(fèi)用，但醫(yī)院只是獲得了銷售額的一小部分；如果調(diào)整技術(shù)勞務(wù)，則醫(yī)療服務(wù)提供方得到的100%的純利潤(rùn)，社會(huì)負(fù)擔(dān)反而輕了。另一方面，對(duì)每個(gè)人而言，患病就醫(yī)不是頻繁發(fā)生的事情，不同的醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不具有可比性，尤其是醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷以后，患者實(shí)際上對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化并不敏感，或者醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的小幅變化可能引不起社會(huì)的過(guò)度關(guān)注。
5.醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的科學(xué)，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，需要熟悉相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療服務(wù)成本與價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)等專業(yè)知識(shí)的復(fù)合型人才或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，需要知識(shí)、智慧和科學(xué)，不是簡(jiǎn)單地行政拍腦門(mén)就能解決問(wèn)題，更不能搞一刀切。
參考文獻(xiàn)：
[1]于保榮 梁志強(qiáng) 高靜 張小娟 王麗娟 岳大海 李曉露 著 醫(yī)療服務(wù)成本及價(jià)格體系研究 濟(jì)南：山東大學(xué)出版社 2012.12 ISBN 978-7-5607-4710-1
[2]張小娟 于保榮 美國(guó)醫(yī)療價(jià)格指數(shù)編制方法探討 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2009;28(9):102-104
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