醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療服務(wù)價值的體現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)價格政策作為醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)補償和管理的重要手段，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點與難點，也是社會關(guān)注的熱點。醫(yī)療服務(wù)價格政策直接影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)供給行為，并對費用控制、資源配置、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過程中的效率公平等產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。
一、社會主義計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療服務(wù)補償政策
新中國成立初期，對公立醫(yī)院實行的是“統(tǒng)收統(tǒng)支”的財務(wù)管理政策；1953年改為“以收抵支，差額補助”；1954年調(diào)整為以床位計算補助的“全額管理，定額補助”，即核定收支計劃，根據(jù)需要補助差額，結(jié)余上交；1960年確定縣級以上醫(yī)院“全額管理，定向補助”，即按照醫(yī)院編制人數(shù)國家補助全部工資+附加工資3%(簡稱“包工資”)；1979年經(jīng)濟(jì)管理試點辦法中，經(jīng)費補助改為“全額管理，定額補助，結(jié)余留用”的辦法。改革開放以后，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)額的擴(kuò)大，財政投入占公立醫(yī)院收入的比重逐漸下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入更多靠的服務(wù)收入，到2009年的新一輪醫(yī)改開始，政府補助占二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入比重約為8-9%，直至目前，該比重變化不大。
新中國成立伊始，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被確定為公益性和福利性事業(yè)，醫(yī)療服務(wù)補償以政府財政補助為主，個人支付少量費用。由于片面強調(diào)群眾的承受能力，免費和低價的醫(yī)療服務(wù)和藥品被視為社會主義制度的優(yōu)越性，多次降價，比如文革期間進(jìn)行了三次大的醫(yī)療服務(wù)價格下降，1979年降低后的醫(yī)療服務(wù)價格水平與1950年相比，下降了82%，影響了醫(yī)院的發(fā)展。
二、改革開放后的醫(yī)療服務(wù)價格政策演變
1978年，中國共產(chǎn)黨第十一屆三中全會確立了改革開發(fā)的發(fā)展戰(zhàn)略。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，改革發(fā)展的重點轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給，緩解供需矛盾；按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，加強財務(wù)管理，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)“平均主義”和“大鍋飯”的分配方式，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。
進(jìn)入上世紀(jì)90年代，政府部門開始醫(yī)療服務(wù)價格改革，但顧慮于社會承受能力，實行的政策是“老項目老價格”、“新項目新價格” 的政策，即掛號費、護(hù)理費、手術(shù)費等既有醫(yī)療服務(wù)項目價格不動或者調(diào)價幅度很??；新藥、新材料、新大型設(shè)備、新技術(shù)等新出現(xiàn)的項目，則給予盈利水平高的價格，用于彌補醫(yī)療服務(wù)部分的財務(wù)赤字。醫(yī)療服務(wù)價格逐步出現(xiàn)了“勞務(wù)價格低、純醫(yī)療業(yè)務(wù)虧損”、“藥品耗材結(jié)余留歸醫(yī)院補償虧損”、“大型設(shè)備檢查檢驗價格高、盈利水平高”的局面。這種扭曲的醫(yī)療服務(wù)價格政策一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的逐利行為，表現(xiàn)為“大處方”、“開貴藥”、“多開檢查多提成”等現(xiàn)象，逐漸演變?yōu)樯鐣掀毡榉从车摹翱床≠F、看病難”問題。在缺乏社會醫(yī)療保障制度的前提下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性下降等問題引發(fā)了社會的廣泛指責(zé)。
三、新時期的醫(yī)療服務(wù)價格政策改革
1997年1月15日下發(fā)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定（中發(fā)〔1997〕3號）》，是新中國歷史上第一個最高規(guī)格的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革文件，文件中提出醫(yī)療服務(wù)價格改革的政策：“完善政府對衛(wèi)生服務(wù)價格的管理。要區(qū)別衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)，實行不同的作價原則?；踞t(yī)療服務(wù)按照扣除財政經(jīng)常性補助的成本定價，非基本醫(yī)療服務(wù)按照略高于成本定價，供自愿選擇的特需服務(wù)價格放寬。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)拉開，引導(dǎo)患者合理分流。當(dāng)前，要增設(shè)并提高技術(shù)勞務(wù)收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查治療項目過高的收費標(biāo)準(zhǔn)。建立能適應(yīng)物價變動的衛(wèi)生服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制及有效的管理和監(jiān)督制度。適當(dāng)下放衛(wèi)生服務(wù)價格管理權(quán)限。各級政府要把衛(wèi)生服務(wù)價格改革納入計劃，分步實施，爭取在二三年內(nèi)解決當(dāng)前存在的衛(wèi)生服務(wù)價格不合理問題?！?/p>
分析一下該政策，發(fā)現(xiàn)會有很多經(jīng)不起推敲的內(nèi)容：首先，將醫(yī)療服務(wù)分為“基本醫(yī)療服務(wù)”與“非基本醫(yī)療服務(wù)”的思維是否正確的？哪些醫(yī)療服務(wù)又是“供自愿選擇的特需服務(wù)”？這種做法是不是沿襲了新中國成立劃分階級成份的思維？
2000年2月21日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)[2000]16號）》中，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格政策提出將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性與營利性兩類進(jìn)行管理；重申了醫(yī)療服務(wù)價格分為基本、非基本和特需醫(yī)療服務(wù)三類，并實行不同的作價辦法。
2000年7月20日，國家計委和衛(wèi)生部《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見的通知（計價格〔2000〕962號）》文件，在重申既往政策的基礎(chǔ)上，增加了“對醫(yī)療服務(wù)價格實行政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價，取消政府定價”和“政府指導(dǎo)價要引入市場競爭機(jī)制，對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)分級制定指導(dǎo)價格，適當(dāng)拉開差價，以引導(dǎo)患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生……放寬非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的供患者自愿選擇的特需醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)價格”內(nèi)容。
其一，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)中有“醫(yī)療服務(wù)是非營利性的、公共投入有重要的作用”、“醫(yī)療服務(wù)提供是壟斷性的、各國普遍采取限制競爭的做法”和“政府或保險公司往往對醫(yī)療服務(wù)的提供實行管制價格，同時實行稅收優(yōu)惠”等基本原理，文件提出的“政府指導(dǎo)價引入市場競爭機(jī)制”是否與上述醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理相違背？“市場競爭機(jī)制”醫(yī)療領(lǐng)域是無法發(fā)揮作用的。對患者而言，醫(yī)療服務(wù)有“需求的剛性”、“費用的不可承擔(dān)性”和“醫(yī)療服務(wù)可及性是基本人權(quán)”等基本特征，“政府指導(dǎo)價引入競爭機(jī)制”結(jié)果只能使有錢的人得到服務(wù)、沒錢的人得不到服務(wù)，也都背離了上述原理。
其二，文件提出“拉開醫(yī)療服務(wù)價格差異”以達(dá)到“分流患者”的目的。整體上看，患者去什么級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，是由其疾病的嚴(yán)重程度決定的，之所以基層醫(yī)院門可羅雀、大醫(yī)院一號難求，是因為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平難以滿足國民的醫(yī)療服務(wù)需要，政府需要做的是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病的診療水平，從而達(dá)到患者分流的目的。
其三，被取消的“政府定價”與后來文件中出現(xiàn)的“政府指導(dǎo)價”實際上并無本質(zhì)差別，換了個詞匯而已。
2006年5月19日，國家發(fā)展改革委等八部門印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見的通知（發(fā)改價格[2006]912號）》。2009年11月9日《關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見的通知（發(fā)改價格〔2009〕2844號）》提出“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實行政府指導(dǎo)價；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的各種醫(yī)療服務(wù)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價”，如前所述，這里依然存在什么是“基本醫(yī)療服務(wù)”和“特需醫(yī)療服務(wù)”，從醫(yī)療服務(wù)本身來說實際上是分不出來的。
2015年10月12日《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價格機(jī)制改革的若干意見（中發(fā)〔2015〕28號）》又是一個最高規(guī)格的文件，提出“建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。落實非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)市場調(diào)節(jié)價政策?！逼渲械囊恍﹥?nèi)容，如“市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)項目”實際上是分不出來的，這是由不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)的不可對比性、信息不透明性以及患者就醫(yī)行為的一過性等因素決定的，這個分類方法是經(jīng)不住推敲的；如何“實行市場調(diào)節(jié)價”，實際上也是不清楚的，需要思考這些政策是否合理。
2016年7月1日《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知（發(fā)改價格[2016]1431號）》提出“到2017年，逐步縮小政府定價范圍”，重申“改革醫(yī)療服務(wù)項目管理，改進(jìn)價格管理方式，結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系”及“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)，實行市場調(diào)節(jié)價”?？梢钥闯鲈撐募囊粋€新想法“逐步縮小政府定價范圍”，為什么要縮小政府定價范圍？與之對應(yīng)的是“擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價范圍”嗎？醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力做好自主定價或市場調(diào)節(jié)價？筆者認(rèn)為，哪些方面該收哪些方面該放，都有其專業(yè)領(lǐng)域的客觀規(guī)律，需要認(rèn)真透徹的思考，然后才能決策。從一個極端一下子跳到另一個極端，往往不是科學(xué)理性的改革。前文提到，政府或醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)實行價格管制，是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，也是國際通用做法。
總結(jié)一下20多年的醫(yī)療服務(wù)價格改革政策，可以發(fā)現(xiàn)中央政府政策往往提原則和方向多、具體切實可行的落地內(nèi)容少，一些根本或基本問題，如“基本醫(yī)療服務(wù)”、“非基本醫(yī)療服務(wù)”與“特需醫(yī)療服務(wù)”、“政府指導(dǎo)價”與“市場調(diào)節(jié)價”，該領(lǐng)域的政府職能與醫(yī)院的自主性等，實際上一直模糊不清。地方政府部門在執(zhí)行中就出現(xiàn)了各種各樣的情形，一是原則和方向的內(nèi)容無法落實，二是自主性的內(nèi)容形形色色。
四、全國醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范工作
醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，是醫(yī)療服務(wù)價格落地、醫(yī)療收費行為和醫(yī)保政策執(zhí)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。2001年，國家首次統(tǒng)一了全國醫(yī)療服務(wù)價格項目名稱和編碼，在全國頒布醫(yī)療服務(wù)價格項目3,966項。2006年10月-2007年6月，相關(guān)部委梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)操作項目（診療項目），新增項目204項，修訂項目141項，形成可以收費的醫(yī)療服務(wù)價格項目4,170項。2012年，三部委聯(lián)合印發(fā)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》，其中引用了醫(yī)療服務(wù)操作項目及編碼，形成可以收費的醫(yī)療服務(wù)價格項目9,360項。此外，各地都出現(xiàn)了國家價格項目規(guī)范中沒有的諸多的“臨時代碼”。對全國各省市自治區(qū)的實際醫(yī)療服務(wù)價格項目匯總整理發(fā)現(xiàn)，截至2021年8月底，全國醫(yī)療服務(wù)項目13,612項，其中國家代碼7,884項、地方臨時代碼5,728項。
經(jīng)過多年的努力和改革，中國的醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)價格管理工作取得了一些成績，但仍有不少問題亟待更好的額解決辦法。
第一，價格項目過多過細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，難以監(jiān)測比較，便利了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部財務(wù)管理，但加大了臨床的實施成本和價格主管部門的管理成本，與群眾的感受和需要也是脫節(jié)的。
第二，對臨床變化和技術(shù)進(jìn)步的兼容性較差。價格項目與具體臨床操作過程相捆綁，臨床操作的部位、步驟、方法稍有改變，就可能找不到對應(yīng)的價格項目，陷入不能收費或違規(guī)套收的困境，醫(yī)院對此反映強烈。
第三，強調(diào)將醫(yī)用耗材打包在價格項目內(nèi)進(jìn)行收費，不利于體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。初衷是引導(dǎo)醫(yī)院主動控制醫(yī)用耗材成本。但這種方式實際上物化成本成為了推動價格的主要因素，難以充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，也不適應(yīng)各自成本的變化規(guī)律。特別是當(dāng)醫(yī)用耗材出現(xiàn)技術(shù)壟斷、價格高時，醫(yī)院對控制醫(yī)用耗材價格無能為力，需要其他項目收入交叉補貼，進(jìn)一步扭曲比價關(guān)系和服務(wù)行為。
第四，醫(yī)療服務(wù)價格政策的結(jié)構(gòu)存在問題，而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)不合理：藥品、設(shè)備檢查、檢驗、醫(yī)用耗材收入所占比例高，醫(yī)療服務(wù)部分虧損。尤其是技術(shù)勞務(wù)費價格偏低。
第五，缺乏科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格制訂機(jī)制。雖然個別地區(qū)形式上實行了聽證會制度，但醫(yī)療服務(wù)價格的制訂，既缺少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)組織和廣大群眾的積極參與，也不能反映醫(yī)療服務(wù)的真實成本。
第六，缺乏靈活的價格調(diào)整、價格公示和價格監(jiān)測機(jī)制，雖然有關(guān)部門周期性地進(jìn)行物價檢查和治理活動，但多年來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費、重復(fù)收費和分解收費的現(xiàn)象一直沒有得到有效遏制。
五、最新的醫(yī)療服務(wù)價格改革政策
2020年3月，中共中央國務(wù)院《印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），在“完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制”部分明確提出：“建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，建立全國交易價格信息共享機(jī)制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機(jī)制，建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度”，其中的“建立全國交易價格信息共享機(jī)制”和“建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機(jī)制”應(yīng)該是新的內(nèi)容。
2021年8月31日，國家醫(yī)保局等八部門發(fā)布了經(jīng)中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，對內(nèi)容分析如下：
（一）屬于新內(nèi)容，或者既往提過的內(nèi)容，但方向是正確的。
1.“按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向”：是新的提法，既往的醫(yī)療服務(wù)價格項目考慮了臨床診斷和治療的操作流程和技術(shù)方法，當(dāng)然也考慮了服務(wù)產(chǎn)出。新的提法相當(dāng)于明確了“服務(wù)產(chǎn)出”作為考慮醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范的基本原則，而其他的維度則在其后。
2.“明確醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動轉(zhuǎn)化為價格項目的立項條件和管理規(guī)則，厘清價格項目與臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本要素、不同應(yīng)用場景加收標(biāo)準(zhǔn)等的政策邊界”。
3.“編制并定期發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)”，是一項需要做的基礎(chǔ)工作。
（二）政策落地的一些艱巨任務(wù)，有待嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的研究證據(jù)來支持。
1.“穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期”，新的提法，但“調(diào)價預(yù)期”是指誰的預(yù)期？醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的？社會大眾的？醫(yī)保的？藥品及醫(yī)療用品行業(yè)的？不清楚。“穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期”又是什么，預(yù)期如何測量，等等，也不甚清楚。
2.“加強公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格監(jiān)測評估考核”，“價格監(jiān)測”以前經(jīng)常提到，但是“價格評估考核”到底是什么意思？既然公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格都是政府制訂的，如何去“評估考核”以及“評估考核”的標(biāo)準(zhǔn)是什么，都不甚清楚，尤其是現(xiàn)存的醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范存在很大缺陷的前提下。
3.“通過3至5年的試點，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗”，時移世易，類似的目標(biāo)或改革的截止日期以前總是被不停地提出，但落實情況似乎被忘記了。
4.“建立健全價格調(diào)整總量的確定規(guī)則和指標(biāo)體系”，是個新提法，將既往的做法形成公式化，希望能夠固定下來。
“以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總費用為基數(shù)，綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥總費用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)保基金籌資運行、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行成本和管理績效、患者跨區(qū)域流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展等因素，確定一定時期內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的總金額”。
這一段落可以理解為：認(rèn)為可能與醫(yī)療服務(wù)價格相關(guān)的因素，能想到的都羅列出來了，但實際上每個具體因素與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是否密切相關(guān)、孰因孰果等，應(yīng)該沒有經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C，也缺乏支撐的科學(xué)證據(jù)。
5.“建立規(guī)范有序的價格分類形成機(jī)制”，從價格管理上分為通用型和復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)兩大類，看起來是新的內(nèi)容，但實際上落地到1萬左右的醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，實際作用并不大，因為醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范及調(diào)整的邏輯順序應(yīng)該是：從具體的醫(yī)療服務(wù)項目到小類、再到亞類、再到大類，每一層分類都要看不同的醫(yī)療服務(wù)項目間是否有共同的屬性、看能否提煉出共性的指導(dǎo)原則。所以，看起來是新的內(nèi)容，但具體落地卻沒有任何新意。
6.“理順比價關(guān)系”，是新醫(yī)改以來的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中經(jīng)常提到的，但什么是合理的比價關(guān)系、能否以及如何形成不同類型醫(yī)療服務(wù)價格項目間合理的比價關(guān)系，是不清楚的。
“定期評估區(qū)域間、學(xué)科間比價關(guān)系”與“加強上下銜接、區(qū)域聯(lián)動”，不同區(qū)域間、不同醫(yī)療學(xué)科間發(fā)展的不平衡是客觀事實，這種不平衡可以描述，但是如何去評估，則是很大的挑戰(zhàn)。監(jiān)測出來的數(shù)據(jù)以什么標(biāo)準(zhǔn)去評估，是要求不同區(qū)域、不同學(xué)科間相同的增長速度？還是人為制訂不同的增長幅度標(biāo)準(zhǔn)？都有待科學(xué)研究成果去提供依據(jù)。
7.“優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限配置。醫(yī)療服務(wù)價格項目實行國家和省兩級管理。醫(yī)療服務(wù)價格水平以設(shè)區(qū)的市屬地化管理為基礎(chǔ)，國家和省級醫(yī)療保障部門……對部分醫(yī)療服務(wù)的價格進(jìn)行政策指導(dǎo)”。其中的問題是層次越高的政府，越懂得醫(yī)療服務(wù)價格？還是層次越低的政府，越懂得醫(yī)療服務(wù)價格？醫(yī)療服務(wù)價格的管理權(quán)，到底應(yīng)該由哪一級負(fù)責(zé)才是合理的？
8.“周密設(shè)計各類醫(yī)療服務(wù)價格制定和調(diào)整的規(guī)則，減少和規(guī)范行政部門自由裁量權(quán)”，如上所述，成千上萬不同類型的醫(yī)療服務(wù)價格之間是否有共性的規(guī)律和規(guī)則可循，是否能夠“周密設(shè)計各類醫(yī)療服務(wù)價格制定和調(diào)整的規(guī)則”，是個需要研究探索才可能回答的問題。
（三）文件中出現(xiàn)了一些的詞匯，但實際上內(nèi)容與以前政策無異。
1.“建立符合價格規(guī)律的計價單元體系”，是新的詞匯，但實際上從2001年開始的醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范的目的，就是為了建立計價單元體系。
2.“建立靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制”，加了個新詞“有度”，實際上既往每次調(diào)價都不是“無度”的。
3.“堅持系統(tǒng)觀念”、“實現(xiàn)價格項目與操作步驟、診療部位等技術(shù)細(xì)節(jié)脫鉤，增強現(xiàn)行價格項目對醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療活動改良創(chuàng)新的兼容性，合理壓減項目數(shù)量。醫(yī)用耗材從價格項目中逐步分離”、“加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理”：這些原則，也是既往的醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范調(diào)整中想要達(dá)到這些目的，文字上是新提法，既往雖然沒有提到，但每次價格調(diào)整實際上都是這樣去做的。
4.“醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開的原則”，針對既往長期醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)中“見人不見物”的現(xiàn)象提出的改革方向，突出強調(diào)了“人/技術(shù)”與“物”的分離，這是基本原則。工作的困難在于落地：這一原則要在成千上萬個、成本形態(tài)各異的具體醫(yī)療服務(wù)價格項目中去一一落實和逐一規(guī)范，容易形成“說起來容易做起來難”的局面，畢竟醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出不同于流水線上的產(chǎn)品。
六、醫(yī)療服務(wù)價格管理的思考與小結(jié)
1.政府或醫(yī)療保險經(jīng)辦方對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管控，是現(xiàn)代社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理之一，這由醫(yī)療服務(wù)提供的壟斷性、限制競爭、非營利性、大量的公共投入等特性，以及醫(yī)療服務(wù)消費的需求剛性、信息不對稱性、醫(yī)療費用的不可負(fù)擔(dān)性、健康是基本人權(quán)等屬性，共同決定的。
2.經(jīng)濟(jì)學(xué)最基本的原理是資源的有限性和需求的無限性，在醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)尤甚。尤其是實行了社會醫(yī)療保險以后，醫(yī)療保險承擔(dān)了大部分的醫(yī)療費用，使更多新的醫(yī)療技術(shù)、藥品和新材料變得可及。從醫(yī)藥與器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，都希望新的技術(shù)和材料早日納入可收費的項目及進(jìn)入醫(yī)保報銷范疇；但對醫(yī)療保險和患者而言，則不得不考慮經(jīng)濟(jì)的可承受性。因而，形成了醫(yī)療資源的有限性與醫(yī)療需求的無限性、技術(shù)的發(fā)展與適度醫(yī)療之間的矛盾和平衡。
3.未來醫(yī)療服務(wù)價格管理有兩個可能的方向：一是應(yīng)該是越分越細(xì)，每個項目分為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費、材料費、設(shè)備與固定資產(chǎn)折舊、試劑費等等，二是向按人頭、按病例、按服務(wù)人次等綜合打包付費的方向發(fā)展。整體看，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性以及過去二十多年的努力，似乎證明越來越細(xì)的按項目管理似乎是容易顧此失彼而陷入費用無非控制的境地。比如政策目標(biāo)之一是物耗分離，但物耗分離具體能做到什么程度需要視具體的醫(yī)療服務(wù)而言，可以斷言的是不可能所有的醫(yī)療服務(wù)項目都能做到物耗分離。無論是將來偏重按項目定價還是按照人頭、病例、診次等的打包定價，都會有程度不同的技耗合并定價。
4.從新中國成立以來，既往的歷次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，有關(guān)方面總是擔(dān)心社會承受力，而遲遲不敢大刀闊斧地去調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價格。結(jié)果是因為勞務(wù)價格得不到調(diào)整，使用了更多的藥品和耗材，相對調(diào)整醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價格，社會和醫(yī)保付出了更多的費用，但醫(yī)院只是獲得了銷售額的一小部分；如果調(diào)整技術(shù)勞務(wù)，則醫(yī)療服務(wù)提供方得到的100%的純利潤，社會負(fù)擔(dān)反而輕了。另一方面，對每個人而言，患病就醫(yī)不是頻繁發(fā)生的事情，不同的醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)價格也不具有可比性，尤其是醫(yī)療費用經(jīng)過醫(yī)療保險報銷以后，患者實際上對醫(yī)療服務(wù)價格的變化并不敏感，或者醫(yī)療服務(wù)價格的小幅變化可能引不起社會的過度關(guān)注。
5.醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的科學(xué)，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格體系，需要熟悉相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療服務(wù)成本與價格、醫(yī)療保險等專業(yè)知識的復(fù)合型人才或多學(xué)科團(tuán)隊，需要知識、智慧和科學(xué)，不是簡單地行政拍腦門就能解決問題，更不能搞一刀切。
參考文獻(xiàn)：
[1]于保榮 梁志強 高靜 張小娟 王麗娟 岳大海 李曉露 著 醫(yī)療服務(wù)成本及價格體系研究 濟(jì)南：山東大學(xué)出版社 2012.12 ISBN 978-7-5607-4710-1
[2]張小娟 于保榮 美國醫(yī)療價格指數(shù)編制方法探討 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2009;28(9):102-104
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