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DRG改革陣痛：醫(yī)院怎樣才能走出虧損

發(fā)布時(shí)間：2022-05-20 來源：健識(shí)局 瀏覽量： 字號(hào)：【加大】【減小】 手機(jī)上觀看

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疫情沖擊讓作為DRG支付改革試點(diǎn)的武漢有些不知所措。

因?yàn)橐咔?，武漢部分醫(yī)院于2020年暫緩了DRG改革，盡管2021年基本恢復(fù)實(shí)施，但零散疫情仍然讓DRG試運(yùn)行受到干擾。

武漢一家三甲醫(yī)院院長對(duì)小編表示：“醫(yī)院實(shí)施了幾十年的按項(xiàng)目付費(fèi)，現(xiàn)在開始按病組付費(fèi)，一下子習(xí)慣是不可能的”。

“不習(xí)慣”和“成本管理不善”，讓部分醫(yī)院面臨虧損的巨大壓力。武漢某三甲醫(yī)院對(duì)DRG模擬運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行分析，如果按照DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在2019年的住院醫(yī)療收入將減少1.6億元。實(shí)際上，部分醫(yī)院在正式運(yùn)行DRG支付改革之后，依然存在虧損情況。

武漢只是DRG支付改革的全國30個(gè)試點(diǎn)城市之一，那么作為影響整個(gè)醫(yī)療體系格局的關(guān)鍵政策，DRG支付改革如何才能讓醫(yī)院走出虧損陣痛？

1、虧損，最大的陣痛

武漢所有公立醫(yī)院肩負(fù)著模擬運(yùn)行DRG支付改革的重任。2019年，武漢被列為全國30個(gè)DRG試點(diǎn)城市之一，需要在2020年模擬運(yùn)行，2021年全面實(shí)行。

2020年疫情有所緩解之際，武漢結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，在國家的分組標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上形成了651個(gè)DRG病組。

疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的改革本質(zhì)是提高醫(yī)保基金的使用效率。這些疾病組按照患者年齡、住院天數(shù)、病情和并發(fā)癥、手術(shù)方式等維度，將花費(fèi)差不多、臨床服務(wù)相近的疾病歸為一組，確定價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，取代了傳統(tǒng)的幾百萬個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。


也就是說，醫(yī)保不再根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目支付了，無論哪個(gè)疾病組，醫(yī)保只能按照不超過支付上限的標(biāo)準(zhǔn)支付，如此可防止醫(yī)院在住院患者身上過度醫(yī)療。

虧損的情形不僅發(fā)生在武漢。云南昆明一家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示：在2017年參與DRG試點(diǎn)的53個(gè)科室當(dāng)中，有23個(gè)科室共結(jié)余330萬元，余下的30個(gè)科室共虧損1001萬元。

虧損將直接影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展。有醫(yī)院管理人員對(duì)健識(shí)局表示：醫(yī)院虧損加上滯后支付，這讓一些醫(yī)院雪上加霜。

也有一些醫(yī)院已經(jīng)走出了虧損的陣痛階段。小編了解到，在實(shí)行冠脈支架集采之后，2021年前8個(gè)月，北京的DRG試點(diǎn)醫(yī)院在冠脈支架植入這一項(xiàng)實(shí)現(xiàn)3.4億元的盈余，部分醫(yī)院也因此扭虧為盈。

2、需要忍痛割愛

醫(yī)院虧損的背后，更多是醫(yī)院運(yùn)營管理模式的局限性。有業(yè)內(nèi)人士感慨：“公立醫(yī)院之前的運(yùn)營模式已經(jīng)無法適應(yīng)DRG的大時(shí)代了”。

公立醫(yī)院立足點(diǎn)是公益性，但創(chuàng)收仍然是公立醫(yī)院必須要完成的任務(wù)。取消藥品和耗材加成之后，診療項(xiàng)目覆蓋越廣，住院手術(shù)越多，醫(yī)院才能越掙錢，以至于醫(yī)院也開始跟醫(yī)保部門玩起了貓鼠游戲，騙保事件也屢禁不止。

有專家對(duì)小編表示：DRG支付改革的目的之一，就是要一改之前醫(yī)院被動(dòng)監(jiān)管的現(xiàn)象。根據(jù)激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)院基于自身利益進(jìn)行自我管理。這個(gè)意義上，DRG并不只是為了控費(fèi)，也是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型。

改革后，醫(yī)院將不得不放棄劣勢(shì)病組，集中資源發(fā)展醫(yī)院自身的特色。河南省人民醫(yī)院對(duì)參與入組DRG的科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：無論是結(jié)余科室還是虧損科室，DRG的收益都主要來自優(yōu)勢(shì)病組，且收入結(jié)構(gòu)相對(duì)合理。劣勢(shì)病組基本上處于虧損狀態(tài)，往往是藥品、材料和不合理檢查過多，收入結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化。

也就是說，DRG支付改革會(huì)引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化診療路徑，將水份較多、過度耗費(fèi)的資源分配到需要發(fā)展的優(yōu)勢(shì)科室中。

除此之外，醫(yī)院也面臨組織架構(gòu)調(diào)整的需要。

DRG是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)化工程，需要時(shí)間和資源建立信息化基礎(chǔ)、病案書寫培訓(xùn)，這就需要配置大量的專業(yè)人才。武漢的部分試點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)中，很多科室并沒有專人負(fù)責(zé)DRG的工作，出現(xiàn)問題時(shí)解決效率低下。另外，還存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷編碼與醫(yī)保中心不一致的情況。

3、DRG并不完美

DRG政策雖然好，但確實(shí)不完美。

一個(gè)關(guān)鍵問題是，DRG可能會(huì)限制新技術(shù)、新材料的發(fā)展。醫(yī)院想盡辦法控費(fèi)省成本，昂貴的新技術(shù)就很難采用，甚至部分地區(qū)的手術(shù)機(jī)器人項(xiàng)目也回到了人工操作的局面。

對(duì)此，國家醫(yī)保局陸續(xù)出臺(tái)了一些配套措施，包括單獨(dú)支付、據(jù)實(shí)支付等政策。

對(duì)于臨床必需的新藥、新技術(shù)，一部分進(jìn)行單獨(dú)支付，不納入DRG、藥占比的考核。在逐漸積累臨床數(shù)據(jù)后，再綜合考慮是否納入DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)。

盡管如此，上述武漢三甲醫(yī)院管理人員告訴小編：單獨(dú)支付覆蓋的范圍也并不是太廣，新藥、新技術(shù)的引進(jìn)還是會(huì)受到影響，跟不上臨床需求，而有些國產(chǎn)藥在質(zhì)量上與進(jìn)口藥無法媲美。

小編也了解到，對(duì)于一些危重癥患者，醫(yī)院面臨著兩難。一方面患者病情復(fù)雜，未必在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，收治可能就意味著虧本。另一方面，即使收治，繞開DRG，患者也會(huì)面臨巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，危重癥病情多變，在治療效果不佳時(shí)很容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

這種情況下，國家醫(yī)保局方面給了一種極值病例據(jù)實(shí)支付的政策，盡可能地減少醫(yī)院兩難的境地。

4、需要適應(yīng)過渡期

總結(jié)起來，DRG本身也面臨矛盾。一方面控費(fèi)是現(xiàn)實(shí)的需要，醫(yī)?；鸨P子就那么大，不及時(shí)調(diào)整，醫(yī)保基金穿底只是時(shí)間問題。另一方面，中國DRG改革思路來源于歐美，但中國有自己的國情，商業(yè)保險(xiǎn)并不發(fā)達(dá)，醫(yī)保能夠解決的問題有限，醫(yī)?；鹨灿邢?。

小編了解到，在DRG政策之下，國家醫(yī)保局也建立了總額預(yù)算的制度，防止醫(yī)保超支。

部分醫(yī)院的管理者擔(dān)心，DRG制定的支付標(biāo)準(zhǔn)，是否會(huì)存在滯后于臨床需求的情況。小編了解到：醫(yī)保部門會(huì)在每年第四季度，召集專家對(duì)方案進(jìn)行更新，保證在下一年第一季度實(shí)施符合臨床需要的最新支付方案。

有人擔(dān)心，在DRG支付改革之下，部分醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的收入跟不上。這就需要一點(diǎn)長遠(yuǎn)的眼光。吉爾吉斯共和國在實(shí)行DRG支付改革4年后，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的月收入增長了73%。這可能也是中國DRG改革需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，醫(yī)院的結(jié)余也需要分配給醫(yī)護(hù)人員。

DRG支付改革還將逐步扭轉(zhuǎn)門診和住院的服務(wù)比例。根據(jù)對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心常務(wù)副主任于保榮分享的一組數(shù)據(jù)，DRG支付改革后，北京、天津、廈門等地的醫(yī)院，60%以上的醫(yī)保基金用在門診上，預(yù)防保健逐漸成為主體，分級(jí)診療也逐步得到實(shí)現(xiàn)。

美國用了5年才實(shí)現(xiàn)DRG改革興起，于保榮曾表示：從其它國家的經(jīng)驗(yàn)來看，我們也要有一個(gè)5到6年的過渡準(zhǔn)備，這是一個(gè)逐步調(diào)整的過程。

國家醫(yī)保局已經(jīng)發(fā)文：2022年11月底前，DRG/DIP功能模塊將在全國落地。這于醫(yī)院而言，不是應(yīng)對(duì)，而是必須敞開胸懷擁抱。

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