近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），這是繼2021年底發(fā)布的《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》之后，對DRG/DIP改革的最主要政策文件，確立了4個基本的原則：央地結合、以收定支、動態(tài)調整和特例除外。
首先，央地結合明確了按病種付費改革是以國家醫(yī)保局制定規(guī)則，但各個統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實際情況來進行調整。由于醫(yī)保并不是全國統(tǒng)籌，而是以地級市為主要的統(tǒng)籌區(qū)，全國只有少數(shù)省份實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，按病種付費的細則都將以統(tǒng)籌區(qū)為主要單位來設置。
因此，DRG/DIP支付改革的管理體系實際上是分為三層。國家醫(yī)保局負責“制定政策文件，明確改革方案和技術標準，指導全國層面改革工作”。省級醫(yī)保部門“按照國家要求落實省域內按病種付費管理職責，指導統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門支付方式改革工作，逐步實現(xiàn)省域內病種付費政策、技術標準和服務管理統(tǒng)一”。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門“加強與相關部門、醫(yī)療機構的協(xié)調配合，細化實施辦法和管理措施，有序推進改革落地?！眹裔t(yī)保局“統(tǒng)籌推進”，省級醫(yī)?！柏撝黧w責任”，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?！熬唧w工作落實”。
在三級監(jiān)管框架下，病種分組也將在核心分組全國一致的前提下，按照各個統(tǒng)籌區(qū)實際情況建立細分組。不過，《辦法》還是希望“有條件的省份可逐步實現(xiàn)病種分組省內統(tǒng)一”。
核心病組的形成依據(jù)是以“國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺采集醫(yī)保結算清單、醫(yī)療費用明細等相關數(shù)據(jù)，按照一定質控規(guī)則對數(shù)據(jù)進行清洗、處理，形成基礎數(shù)據(jù)庫，作為分組基礎”。
其次，以收定支是醫(yī)保的基本原則，在三級監(jiān)管框架下，由于各個統(tǒng)籌區(qū)的籌資能力和醫(yī)療使用率有著較大的差異，不同統(tǒng)籌區(qū)的DRG/DIP的支付規(guī)則和價格會有差異。差異主要受制于預算總額，而總額的確定是根據(jù)“當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金運行情況、人民健康需求等因素”。如果需要調整總額，觸發(fā)的條件主要包括“基金實際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調整、重大公共衛(wèi)生事件等因素”。從《辦法》的表述來看，籌資能力是決定總額的主要因素，而人民健康需求和待遇政策調整及公衛(wèi)事件是調整總額的主要觸發(fā)點。
再次，動態(tài)調整是指DRG/DIP的支付規(guī)則和價格將持續(xù)調整，不是一成不變。按照《辦法》的規(guī)定，DRG/DIP的調整是以2年為一個周期，并在當年7月底之前公布。比如2024年DRG 2.0公布，2026年就應該公布3.0版本。而且，“國家版病種分組方案調整后，省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結合實際，及時調整本地分組”。調整主要是核心分組和細分組，診斷大類基本不變。
DRG/DIP的動態(tài)調整的關鍵是權重、費率和系數(shù)。第一，在權重的調整過程中，總權重不變，“以病種為單位進行內部結構調整。逐步探索省域內病種權重統(tǒng)一”。隨著疾病譜的改變，病種的權重將逐步向急重癥轉移，輕癥的權重會呈現(xiàn)逐步下降的趨勢，對于以收治輕癥為主的中小醫(yī)院的壓力將逐步顯現(xiàn)。
第二，費率調整會出現(xiàn)明顯差異。從海外的DRG改革來看，一般都是從浮動費率法向固定費率法轉變。
浮動費率法下，做大服務量并不代表其就能獲得更多的收入，因為點數(shù)的價值每年都在改變。醫(yī)保額度的增加是有限的，但服務量的增加是較快的，這就導致點數(shù)的實際價值事實上是下降的，這會在早期引發(fā)醫(yī)療機構進一步擴張服務量。如果在爭搶病人中處于下風，那對自身的營收和利潤會帶來明顯的雙降過程，特別是疊加集采對藥品和耗材的價格沖擊，醫(yī)院的收入將受到明顯的擠壓。因此，為了保證自身的收入至少不下降，不計成本的擴大住院率就成為最合理的選擇。
而固定費率法則有效的規(guī)避了這一問題，降低了醫(yī)院無序擴張的沖動。不過，由于固定點值無法調整，一旦醫(yī)院擴大服務量就會導致醫(yī)?？傤~預算出現(xiàn)超支。海外市場最終采用的是兩者混合的模式，每年對醫(yī)院仍然設定總額，而不是區(qū)域總額，醫(yī)院點值超出部分就打折支付，有效的降低了對預算的可能沖擊。
第三，系數(shù)仍然很重要，《辦法》提出“統(tǒng)籌地區(qū)可針對不同醫(yī)療機構特點，確定相應調整系數(shù)”。一般來說，根據(jù)醫(yī)院的等級給予不同的系數(shù)，等級程度越高，各個病種得到的系數(shù)就越高。這種方法的初衷仍然是為了減少改革的阻力，變相承認了大醫(yī)院在其中所獲得的優(yōu)勢地位。但這樣的舉措不僅無法實現(xiàn)DRG的控費作用，還助長了大醫(yī)院的擴張。因此，《辦法》也提出“研究制定適合本地基層醫(yī)療機構開展的基層病種，實現(xiàn)‘同病同質同付’。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種。”
因此，未來在部分輕癥上，可能大醫(yī)院與中小醫(yī)院的系數(shù)將趨于一致，降低大醫(yī)院對輕癥病人的爭搶，但在其他病種上，大醫(yī)院的系數(shù)仍然較高，將進一步推動其擴張。
最后，特例除外將制度化，但體量較小，對醫(yī)院緩解支付壓力的作用有限。
在過去3年多的DRG/DIP試點改革中，部分地區(qū)推出了DRG除外支付或新技術納入的模式，以此來推動急重癥治療的新技術引入，提高療效和推動新技術的發(fā)展。但這些除外模式畢竟只是引入了少量藥耗和治療手段，并不能涵蓋病人的所有需求。特例單議自從2024年被提出之后，已經(jīng)成為DRG/DIP模式下的主要除外模式。
《辦法》明確：“申報特例單議的病例包括但不限于因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等，不適合應用病種支付標準的病例”。與之前提出的除外模式的條件基本類似，主要還是看是否是資源消耗多的急重癥病例。
但是，特例單議有明確的比例限制，“例單議病例數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰”。這意味著絕大部分病例是無法除外的，對市場的影響是非常有限的。
根據(jù)《辦法》，特例單議是醫(yī)療機構自主上報，“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構負責組織特例單議病例評審，一般按月或季度開展，有條件的地方可縮短評審周期，提高工作效率”。如果按照季度審議，特例單議的審評周期會過長，只適合擇期手術，對急重癥可能會產(chǎn)生影響，未來可能審評周期會按月或按周來計算，對于急重癥可能會開辟綠色通道。
總體來看，在按病種付費改革已經(jīng)全面實施之后，建立支付制度來推動DRG/DIP改革持續(xù)完善是支付方的責任。隨著2年一個周期的調整，DRG/DIP支付將推動支付規(guī)則和價格持續(xù)向急重癥傾斜，最終推進醫(yī)療機構的效率提升和轉型。
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