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近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），這是繼2021年底發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》之后，對(duì)DRG/DIP改革的最主要政策文件，確立了4個(gè)基本的原則：央地結(jié)合、以收定支、動(dòng)態(tài)調(diào)整和特例除外。
首先，央地結(jié)合明確了按病種付費(fèi)改革是以國(guó)家醫(yī)保局制定規(guī)則，但各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行調(diào)整。由于醫(yī)保并不是全國(guó)統(tǒng)籌，而是以地級(jí)市為主要的統(tǒng)籌區(qū)，全國(guó)只有少數(shù)省份實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，按病種付費(fèi)的細(xì)則都將以統(tǒng)籌區(qū)為主要單位來(lái)設(shè)置。
因此，DRG/DIP支付改革的管理體系實(shí)際上是分為三層。國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)“制定政策文件，明確改革方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)全國(guó)層面改革工作”。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)“按照國(guó)家要求落實(shí)省域內(nèi)按病種付費(fèi)管理職責(zé)，指導(dǎo)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)支付方式改革工作，逐步實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一”。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)“加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，細(xì)化實(shí)施辦法和管理措施，有序推進(jìn)改革落地?！眹?guó)家醫(yī)保局“統(tǒng)籌推進(jìn)”，省級(jí)醫(yī)?！柏?fù)主體責(zé)任”，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保“具體工作落實(shí)”。
在三級(jí)監(jiān)管框架下，病種分組也將在核心分組全國(guó)一致的前提下，按照各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際情況建立細(xì)分組。不過(guò)，《辦法》還是希望“有條件的省份可逐步實(shí)現(xiàn)病種分組省內(nèi)統(tǒng)一”。
核心病組的形成依據(jù)是以“國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)采集醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)數(shù)據(jù)，按照一定質(zhì)控規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、處理，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，作為分組基礎(chǔ)”。
其次，以收定支是醫(yī)保的基本原則，在三級(jí)監(jiān)管框架下，由于各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的籌資能力和醫(yī)療使用率有著較大的差異，不同統(tǒng)籌區(qū)的DRG/DIP的支付規(guī)則和價(jià)格會(huì)有差異。差異主要受制于預(yù)算總額，而總額的確定是根據(jù)“當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、人民健康需求等因素”。如果需要調(diào)整總額，觸發(fā)的條件主要包括“基金實(shí)際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素”。從《辦法》的表述來(lái)看，籌資能力是決定總額的主要因素，而人民健康需求和待遇政策調(diào)整及公衛(wèi)事件是調(diào)整總額的主要觸發(fā)點(diǎn)。
再次，動(dòng)態(tài)調(diào)整是指DRG/DIP的支付規(guī)則和價(jià)格將持續(xù)調(diào)整，不是一成不變。按照《辦法》的規(guī)定，DRG/DIP的調(diào)整是以2年為一個(gè)周期，并在當(dāng)年7月底之前公布。比如2024年DRG 2.0公布，2026年就應(yīng)該公布3.0版本。而且，“國(guó)家版病種分組方案調(diào)整后，省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要結(jié)合實(shí)際，及時(shí)調(diào)整本地分組”。調(diào)整主要是核心分組和細(xì)分組，診斷大類(lèi)基本不變。
DRG/DIP的動(dòng)態(tài)調(diào)整的關(guān)鍵是權(quán)重、費(fèi)率和系數(shù)。第一，在權(quán)重的調(diào)整過(guò)程中，總權(quán)重不變，“以病種為單位進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整。逐步探索省域內(nèi)病種權(quán)重統(tǒng)一”。隨著疾病譜的改變，病種的權(quán)重將逐步向急重癥轉(zhuǎn)移，輕癥的權(quán)重會(huì)呈現(xiàn)逐步下降的趨勢(shì)，對(duì)于以收治輕癥為主的中小醫(yī)院的壓力將逐步顯現(xiàn)。
第二，費(fèi)率調(diào)整會(huì)出現(xiàn)明顯差異。從海外的DRG改革來(lái)看，一般都是從浮動(dòng)費(fèi)率法向固定費(fèi)率法轉(zhuǎn)變。
浮動(dòng)費(fèi)率法下，做大服務(wù)量并不代表其就能獲得更多的收入，因?yàn)辄c(diǎn)數(shù)的價(jià)值每年都在改變。醫(yī)保額度的增加是有限的，但服務(wù)量的增加是較快的，這就導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值事實(shí)上是下降的，這會(huì)在早期引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)張服務(wù)量。如果在爭(zhēng)搶病人中處于下風(fēng)，那對(duì)自身的營(yíng)收和利潤(rùn)會(huì)帶來(lái)明顯的雙降過(guò)程，特別是疊加集采對(duì)藥品和耗材的價(jià)格沖擊，醫(yī)院的收入將受到明顯的擠壓。因此，為了保證自身的收入至少不下降，不計(jì)成本的擴(kuò)大住院率就成為最合理的選擇。
而固定費(fèi)率法則有效的規(guī)避了這一問(wèn)題，降低了醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張的沖動(dòng)。不過(guò)，由于固定點(diǎn)值無(wú)法調(diào)整，一旦醫(yī)院擴(kuò)大服務(wù)量就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保總額預(yù)算出現(xiàn)超支。海外市場(chǎng)最終采用的是兩者混合的模式，每年對(duì)醫(yī)院仍然設(shè)定總額，而不是區(qū)域總額，醫(yī)院點(diǎn)值超出部分就打折支付，有效的降低了對(duì)預(yù)算的可能沖擊。
第三，系數(shù)仍然很重要，《辦法》提出“統(tǒng)籌地區(qū)可針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，確定相應(yīng)調(diào)整系數(shù)”。一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)給予不同的系數(shù)，等級(jí)程度越高，各個(gè)病種得到的系數(shù)就越高。這種方法的初衷仍然是為了減少改革的阻力，變相承認(rèn)了大醫(yī)院在其中所獲得的優(yōu)勢(shì)地位。但這樣的舉措不僅無(wú)法實(shí)現(xiàn)DRG的控費(fèi)作用，還助長(zhǎng)了大醫(yī)院的擴(kuò)張。因此，《辦法》也提出“研究制定適合本地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的基層病種，實(shí)現(xiàn)‘同病同質(zhì)同付’。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種?！?/span>
因此，未來(lái)在部分輕癥上，可能大醫(yī)院與中小醫(yī)院的系數(shù)將趨于一致，降低大醫(yī)院對(duì)輕癥病人的爭(zhēng)搶?zhuān)谄渌》N上，大醫(yī)院的系數(shù)仍然較高，將進(jìn)一步推動(dòng)其擴(kuò)張。
最后，特例除外將制度化，但體量較小，對(duì)醫(yī)院緩解支付壓力的作用有限。
在過(guò)去3年多的DRG/DIP試點(diǎn)改革中，部分地區(qū)推出了DRG除外支付或新技術(shù)納入的模式，以此來(lái)推動(dòng)急重癥治療的新技術(shù)引入，提高療效和推動(dòng)新技術(shù)的發(fā)展。但這些除外模式畢竟只是引入了少量藥耗和治療手段，并不能涵蓋病人的所有需求。特例單議自從2024年被提出之后，已經(jīng)成為DRG/DIP模式下的主要除外模式。
《辦法》明確：“申報(bào)特例單議的病例包括但不限于因住院時(shí)間長(zhǎng)、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例”。與之前提出的除外模式的條件基本類(lèi)似，主要還是看是否是資源消耗多的急重癥病例。
但是，特例單議有明確的比例限制，“例單議病例數(shù)量原則上不超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰”。這意味著絕大部分病例是無(wú)法除外的，對(duì)市場(chǎng)的影響是非常有限的。
根據(jù)《辦法》，特例單議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主上報(bào)，“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織特例單議病例評(píng)審，一般按月或季度開(kāi)展，有條件的地方可縮短評(píng)審周期，提高工作效率”。如果按照季度審議，特例單議的審評(píng)周期會(huì)過(guò)長(zhǎng)，只適合擇期手術(shù)，對(duì)急重癥可能會(huì)產(chǎn)生影響，未來(lái)可能審評(píng)周期會(huì)按月或按周來(lái)計(jì)算，對(duì)于急重癥可能會(huì)開(kāi)辟綠色通道。
總體來(lái)看，在按病種付費(fèi)改革已經(jīng)全面實(shí)施之后，建立支付制度來(lái)推動(dòng)DRG/DIP改革持續(xù)完善是支付方的責(zé)任。隨著2年一個(gè)周期的調(diào)整，DRG/DIP支付將推動(dòng)支付規(guī)則和價(jià)格持續(xù)向急重癥傾斜，最終推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率提升和轉(zhuǎn)型。
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