2025年7月1日起，定點醫(yī)藥機構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。技術“前端化”，也意味著醫(yī)保監(jiān)管從過去的事后稽核走向事中控制。
國家醫(yī)保局：8月部署新階段專項核查
近日，國家醫(yī)保局發(fā)布文章，其會同最高法、最高檢等八部門在全國范圍內(nèi)開展的醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治取得階段性成果。
國家醫(yī)保局表示，專項整治工作以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，分三個階段部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動，對定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題開展全面排查，目前第一階段核查任務已完成，查處了一批倒賣“回流藥”案件。
在國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署下，今年3月下旬起，應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動在全國范圍內(nèi)相繼開展。
以安徽蚌埠為例，當?shù)厥嗅t(yī)保局結(jié)合國家醫(yī)保局反欺詐平臺推送第一批疑似數(shù)據(jù)，通過藥品信息采集、疑似數(shù)據(jù)分析、研判核查方法等方式進行核查前準備工作，現(xiàn)場核查采取“四不兩直”方式突擊開展，當?shù)蒯t(yī)保局局長、副局長一線督導核查工作。
6月13日，湖北老河口市醫(yī)保局就“應用藥品追溯碼問題線索打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動”檢查處理情況發(fā)布公示，該局聯(lián)合當?shù)匦l(wèi)健、市監(jiān)、公安等單位開展專項行動，目前已對7家醫(yī)保定點零售藥店采取中止醫(yī)保服務協(xié)議等處理。
國家醫(yī)保局聯(lián)合人社部、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局印發(fā)的《關于加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領域采集應用的通知》中明確要求，2025年7月1日起，定點醫(yī)藥機構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
值此藥品追溯碼全面采集上傳的關鍵契機，國家醫(yī)保局將于2025年8月部署第二階段專項核查工作，并針對誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規(guī)行為，于10-12月開展第三階段集中攻堅行動。
嚴查年底“沖頂消費”
國家醫(yī)保局在文中提到，自2024年在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作以來，打破數(shù)據(jù)壁壘，快速將藥品追溯體系建設延伸到醫(yī)院、藥店和參保人等終端使用群體，截至目前，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真?zhèn)尾⒅鲃泳S權。
技術“前端化”，也意味著醫(yī)保監(jiān)管從過去的事后稽核走向事中控制。在政策和技術的雙重支持下，年底“沖頂消費”被明確列為今年的重點整治對象。
“沖頂”通常指企業(yè)或終端為完成年度銷售任務，通過誘導參保人提前開藥、超量購藥等手段集中使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金購藥，以達成沖消費額的目的。
由于缺乏過程識別與數(shù)據(jù)追溯技術等原因，這一行為在過去相對難追責，如今，追溯碼采集使得藥品銷售時間、患者身份、醫(yī)保支付信息被實時打通，監(jiān)管方可據(jù)此識別重復購藥、超量購藥、集中購藥等高風險行為。
從國家醫(yī)保局此前通報的案例來看，被查明的醫(yī)藥機構(gòu)一般面臨責令退回醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2倍以上5倍以下的罰款，以及解除醫(yī)保服務協(xié)議等處置。
在即將到來的全國專項核查與集中攻堅下，曾經(jīng)高度依賴年底“沖頂”“促銷”等模式的醫(yī)藥企業(yè)將暴露其經(jīng)營短板，亟需從流程源頭建立合規(guī)追溯鏈。
追溯碼采集與醫(yī)保結(jié)算掛鉤并非孤立的政策，而是國家層面對藥品供應鏈、支付鏈、行為鏈重塑的關鍵一環(huán)，同時標志著醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管從分散的“點式合規(guī)”向更具系統(tǒng)性的全面風險控制發(fā)展。
未來，追溯碼制度將進一步與醫(yī)保支付、市場準入、帶量采購等政策形成合力，這也對企業(yè)的合規(guī)、精細化運營能力提出更高要求。
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