8月6日，《廣東省醫(yī)療保障局關于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》（下稱《通知》）掛網公布。
《通知》自2026年1月1日起實施，全省實施完善普通門診按人頭付費支付方式改革、探索開展門診特定病種支付方式改革、完善村衛(wèi)生站門診服務等三項做法。
普通門診按人頭付費
廣東省醫(yī)保局介紹，廣東持續(xù)推進門診醫(yī)保支付方式改革的實踐，目前，全省18個市已開展普通門診按人頭付費支付方式。《通知》為各市推進門診支付方式改革提供政策依據。
《通知》要求，完善普通門診按人頭付費支付方式改革。各市醫(yī)療保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強總額預算管理，確定普通門診年度按人頭付費標準，并根據普通門診統籌運行情況適時進行動態(tài)調整。要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機構傾斜，對于收治老年患者或兒童患者占比高于同級同類醫(yī)療機構平均水平的醫(yī)療機構，可適當提高相應的普通門診年度按人頭付費標準。有條件的地區(qū)可根據參保人的年齡分布、疾病構成等因素，將參保人劃分為若干個年齡分組，合理確定各分組按人頭付費標準。
《通知》還要求建立家庭醫(yī)生簽約服務相銜接機制。有條件的地區(qū)可探索推進家庭醫(yī)生簽約服務醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務費用由普通門診統籌基金和個人按規(guī)定支付，普通門診統籌基金支付家庭醫(yī)生費用，實施按人頭包干，建立激勵約束機制，結余留用，超支不補。鼓勵支持家庭醫(yī)生承擔糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實施按病種付費。
《通知》還要求探索普通門診按就診人頭點數付費。這一探索要求在實施普通門診統籌基金總額預算的情況下，各市醫(yī)療保障部門要根據參保人在定點醫(yī)療機構的實際就診人次和服務類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴重程度等調整系數，合理確定門診有效就診人頭點數，實施按門診就診人頭點數付費。
什么是門診按人頭付費？
國家醫(yī)療保障局所屬媒體平臺“中國醫(yī)療保險”曾撰文介紹，門診按人頭付費通常這樣界定：醫(yī)療保險經辦機構根據醫(yī)療服務機構在一定服務時間內（通常為一年）為簽約參保人所提供的門診服務總人數和平均每人補償標準，將醫(yī)療保險基金經過考核以后撥付給醫(yī)療服務機構的一種支付方式。
這意味著，醫(yī)療保險機構按合同規(guī)定時間（月、季、年），根據醫(yī)院服務人口數和每一服務對象的償付定額標準，預先支付一筆固定費用，在此期間，醫(yī)院提供合同規(guī)定醫(yī)療服務的，不再另行收費。醫(yī)院獲得的償付量=償付定額標準×服務人口。
上述文章稱，之所以針對門診開展按人頭付費，其目的可以歸結為4個方面。
首先，從醫(yī)療層面，是為了促進基層醫(yī)療機構從治療為主轉向更注重健康管理，力圖引導基層去做一些健康管理的工作；
其次，從醫(yī)保層面，是為了調節(jié)醫(yī)保資金的流向，控制支出的同時提高使用效率；
第三，從患者層面，是為了減輕患者負擔；
第四，從整個醫(yī)改的層面，是發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買實現由疾病治療模式向健康管理模式的轉變，最后實現醫(yī)保患三方的共贏，并朝著提高人民健康水平的方向發(fā)展。其中，第一個和最后一個目的，是按人頭付費最核心的理念所在。
探索開展“門特”按病組和病種分值付費
《通知》指出，探索開展門診特定病種支付方式改革，有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內，選取部分病種開展按病組和病種分值付費。
定點醫(yī)療機構要按相關規(guī)定進一步加強病案管理和醫(yī)保結算清單質控管理，建立參?；颊唛T診特定病種病歷檔案，為參?；颊咛峁└鼉?yōu)質的醫(yī)藥服務。各市醫(yī)療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機制，規(guī)范門診特定病種診療行為，嚴格執(zhí)行“雙通道”管理政策，加強門診特定病種外配處方管理，認真落實藥品全程追溯掃碼、資料留存?zhèn)洳?、價格管理等要求，嚴厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法違規(guī)行為。
村衛(wèi)生站也可做普通門診選點
《通知》要求完善村衛(wèi)生站門診服務。支持已納入醫(yī)保定點管理的村衛(wèi)生站作為普通門診選點，合理分配村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的按人頭付費標準，支持村衛(wèi)生站的健康發(fā)展。鼓勵村衛(wèi)生站開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的門診特定病種服務，鼓勵村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團隊，促進分級診療。
附：
1、廣東省醫(yī)療保障局關于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知
http://hsa.gd.gov.cn/zwgk/content/post_4754655.html
2、《廣東省醫(yī)療保障局關于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》政策解讀
https://hsa.gd.gov.cn/zwgk/zfxxgkml/jcgk/zcjd/content/post_4755266.html
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