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“46.64元門診藥費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷9.2元，商保報(bào)銷37.44元?！碑?dāng)離開醫(yī)院結(jié)算窗口后，跨省異地就醫(yī)的白女士再次打開支付寶，最新一條醫(yī)保使用記錄顯示：個(gè)人自付0元。
白女士的參保地在河北石家莊。不久前，她前往北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科門診就診，醫(yī)生開具了兩款藥。像往常一樣，白女士點(diǎn)開手機(jī)界面上的電子醫(yī)保碼對(duì)準(zhǔn)讀碼器，當(dāng)窗口工作人員確認(rèn)其醫(yī)保信息并扣除醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用后，她再點(diǎn)開支付寶小程序上的二維碼。只不過這一次，白女士使用的是支付寶商保碼，由其所在單位為員工購買的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品來支付醫(yī)保外剩余藥費(fèi)。
去年年底，國家醫(yī)保局釋放出“積極謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算”的積極信號(hào)。
近一年來，在上海、杭州、廈門、山東等多省市，由地方醫(yī)保部門推動(dòng)的“商保+醫(yī)?！币徽臼浇Y(jié)算/支付平臺(tái)相繼落地，但由于醫(yī)保數(shù)據(jù)開放的權(quán)限局限于省市級(jí)別，跨省異地就醫(yī)患者難以被惠及。
近日，首個(gè)全國性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心（下稱“結(jié)算中心”）在北京正式運(yùn)行，意味著國家醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)間的壁壘被打通，如白女士一樣的異地就醫(yī)患者也可以使用“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算。北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等多家公立三級(jí)醫(yī)院已開始試點(diǎn)。
相較于其他地區(qū)，醫(yī)保商保一站式結(jié)算的“北京模式”有何特色？醫(yī)院參與意愿幾何，又存在哪些顧慮？
“北京模式”：同步結(jié)算首次覆蓋 跨省異地就醫(yī)群體
北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處處長朱衛(wèi)國在接受第一財(cái)經(jīng)專訪時(shí)提到，試點(diǎn)初期，醫(yī)院端無需改造信息系統(tǒng)，便于推廣。授權(quán)后的患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)及其他就診數(shù)據(jù)在進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算時(shí)已通過醫(yī)保前置機(jī)接入醫(yī)保系統(tǒng)，經(jīng)國家醫(yī)保局授權(quán)后，接入結(jié)算中心。隨后，該中心展開醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)理算規(guī)則的實(shí)時(shí)對(duì)接。根據(jù)清分結(jié)算結(jié)果，患者端即可實(shí)現(xiàn)“結(jié)算即理賠”。
國家醫(yī)保數(shù)據(jù)的授權(quán)開放是“北京模式”所獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。該模式還集成了“不改變醫(yī)院結(jié)算流程”“搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)互通共享和融合應(yīng)用的云平臺(tái)”等此前醫(yī)保及其他政務(wù)數(shù)據(jù)開放的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。
“醫(yī)保數(shù)據(jù)開放層級(jí)更高不僅可以提升對(duì)保司的吸引力，也意味著商保參保人原先在異地就醫(yī)場(chǎng)景下難以被快賠、直賠服務(wù)所覆蓋的難題有了被攻克的可能?！敝煨l(wèi)國說。
今年以來，隨著多省份實(shí)現(xiàn)職工和居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，湖南、山東等省陸續(xù)開通省內(nèi)異地就醫(yī)患者的醫(yī)保商保一站式結(jié)算業(yè)務(wù)，但涉及商保產(chǎn)品主要為由地方醫(yī)保指導(dǎo)并承擔(dān)較多產(chǎn)品理算責(zé)任的地方惠民保，跨省異地就醫(yī)患者未被覆蓋。即便對(duì)于本地就醫(yī)患者，由于惠民保免賠額較高，大部分惠民保參保人群也難以享受該服務(wù)，公眾對(duì)同步結(jié)算獲得感不強(qiáng)。
在北京之前，僅上海等少數(shù)地區(qū)將一站式結(jié)算覆蓋至除地方惠民保之外的其他商保產(chǎn)品。目前，上海在12家三甲醫(yī)院推行“醫(yī)保+商保一站式秒賠”，商保公司通過實(shí)時(shí)抓取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，將理賠周期從7個(gè)工作日縮短至30分鐘，某肺癌靶向藥保險(xiǎn)更通過數(shù)據(jù)分析推出用藥提醒服務(wù)，使患者生存率有所提升。但除了提供同步結(jié)算的商保產(chǎn)品，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)開放下的部分商保產(chǎn)品的快賠服務(wù)，也難以覆蓋至異地就醫(yī)患者。
從保司的角度來看，一名曾參與到多地政府主導(dǎo)型醫(yī)保商保同步結(jié)算的健康險(xiǎn)業(yè)界人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)稱，由省市級(jí)醫(yī)保部門數(shù)據(jù)授權(quán)推動(dòng)的一站式結(jié)算，通常只有深耕于當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的保司及相關(guān)健康險(xiǎn)產(chǎn)品有機(jī)會(huì)參與。
在北京，結(jié)算中心則是依靠國家醫(yī)保數(shù)據(jù)，面向全國開展服務(wù)。有受訪專家指出，這意味著醫(yī)保數(shù)據(jù)的資產(chǎn)價(jià)值也有望在流通中得以更充分地挖掘。
“接下來，西城區(qū)將努力構(gòu)建豐富多元的央地協(xié)同數(shù)據(jù)要素生態(tài)圈?！北本┪鞒菂^(qū)數(shù)據(jù)局副局長馬振峰近日在一場(chǎng)論壇上如此說。據(jù)其介紹，西城區(qū)作為首都功能核心區(qū)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管零距離，同時(shí)該區(qū)具備金融資源高度集聚的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)，聚集了很多保險(xiǎn)公司總部。在這里打造結(jié)算中心，可以實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)保數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)總公司以最高效的“總對(duì)總”模式直接對(duì)接協(xié)作，提升運(yùn)行效率。
同步結(jié)算之外，結(jié)算中心的另外一項(xiàng)核心功能和應(yīng)用場(chǎng)景為產(chǎn)品精算。目前，已有國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)開放支持下將產(chǎn)品精算和同步結(jié)算功能相結(jié)合的商保產(chǎn)品面市。
前述受訪專家認(rèn)為，長期以來，傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“保健康人”而非“保人健康”。伴隨人口老齡化、慢病年輕化以及體檢和診療技術(shù)進(jìn)步，帶病體人群的補(bǔ)充保障需求日益增多。但以普惠保險(xiǎn)理念開發(fā)帶病體健康險(xiǎn)產(chǎn)品，尤其是專病險(xiǎn)產(chǎn)品，保司需要獲取大量的醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)，用以設(shè)置出合理的風(fēng)險(xiǎn)閾值。在此背景下，通過國家醫(yī)保數(shù)據(jù)可以賦能保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)出更精準(zhǔn)、更普惠的帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品，也將為“北京模式”下醫(yī)保數(shù)據(jù)要素的市場(chǎng)化使用帶來更大想象空間。
過去一年，除了地方政府積極推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)“快賠”“直賠”，由市場(chǎng)主導(dǎo)下的商保支付創(chuàng)新也在加速，比如通過“一碼直付”“墊付”等模式改變?cè)鹊摹笆潞髨?bào)銷”。
在“北京模式”下，政府主導(dǎo)與市場(chǎng)推動(dòng)的商保支付創(chuàng)新正在加速協(xié)同，共同推動(dòng)“直賠”商保產(chǎn)品擴(kuò)容。
去年底，支付寶推出了“商保碼”服務(wù)，該服務(wù)首期覆蓋泰康在線、眾安在線旗下的主流百萬醫(yī)療險(xiǎn)，支持患者在全國超1萬家二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)使用。該服務(wù)開通后，相關(guān)商保用戶已可通過“二次掃碼”，完成商保事先支付。
一名為首批商保碼覆蓋保險(xiǎn)產(chǎn)品提供技術(shù)支撐的相關(guān)保險(xiǎn)科技公司負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)介紹說，那一階段醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)商保開放機(jī)制和開放程度還不明確，同步結(jié)算沒有實(shí)現(xiàn)，保司需要承擔(dān)事先墊資風(fēng)險(xiǎn)。
改變發(fā)生在醫(yī)保數(shù)據(jù)授權(quán)開放之后。盡管商?？蛻舳说氖褂梅绞较喾拢Ｋ径藙t可以依托即時(shí)理賠擺脫“墊資”的顧慮。
此外，在“商保碼”結(jié)算仍需依靠保司“墊資”的時(shí)期，商保碼主要覆蓋的是住院場(chǎng)景。而商保支付創(chuàng)新的核心目的在于提高參保率、擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品的可及性和獲得感。基于此，將門診納入“同步結(jié)算”服務(wù)范圍必要而關(guān)鍵。
多名異地就醫(yī)患者也對(duì)第一財(cái)經(jīng)表達(dá)了對(duì)于門診商保直賠的渴求：在傳統(tǒng)事后理賠模式下，如果發(fā)起二次報(bào)銷，商保用戶要上傳包括就診病歷、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等在內(nèi)的一堆繁復(fù)資料，理賠申請(qǐng)還有可能因資料不完整或不在保障范圍內(nèi)被退回，在單次就診金額不高的情形下，可能會(huì)放棄理賠。但“積少成多”，加之醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)中的醫(yī)保支付比例或并不高，異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)保報(bào)銷比例還可能更低，商保二次報(bào)銷的需求又長期存在。
門診直賠的難點(diǎn)在于理賠的時(shí)效性要求高、單筆理賠金額小但理賠單量大，對(duì)于保司精算能力、自動(dòng)化水平以及能否獲取全面且準(zhǔn)確的患者相關(guān)數(shù)據(jù)要求更高。
第一財(cái)經(jīng)了解到，理論上只要患者購買的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品在結(jié)算中心上線“一站式直賠”功能，在醫(yī)院結(jié)算時(shí)，該產(chǎn)品商業(yè)保險(xiǎn)患者就診時(shí)應(yīng)可支持實(shí)時(shí)結(jié)算。以北京協(xié)和醫(yī)院為例，現(xiàn)階段使用醫(yī)保商保一站式結(jié)算的患者均為門診患者。
除了直賠，結(jié)算中心支持的另一種理賠創(chuàng)新是商?！翱熨r”。在完成常規(guī)醫(yī)保結(jié)算后，患者只需在保險(xiǎn)公司APP上“一鍵授權(quán)”，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)調(diào)取加密的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。該中心按規(guī)則計(jì)算理賠金額并反饋給保險(xiǎn)公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無需患者再上傳任何單據(jù)，一定程度縮短了傳統(tǒng)理賠模式下動(dòng)輒數(shù)天甚至數(shù)周的等待期。
該中心運(yùn)營負(fù)責(zé)人周向鵬稱，截至7月上旬，人保壽險(xiǎn)、中郵保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽的部分團(tuán)體補(bǔ)充保險(xiǎn)支持“快賠”，長城人壽、中國平安的部分團(tuán)體健康保障產(chǎn)品支持“直賠”。北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院等已率先實(shí)現(xiàn)“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險(xiǎn)公司和產(chǎn)品。
朱衛(wèi)國認(rèn)為，盡管醫(yī)保商保一站式結(jié)算可能不會(huì)給醫(yī)院帶來直接的獲益，但是能夠讓患者就診后第一時(shí)間獲得商保的理賠，類似基本醫(yī)保的實(shí)時(shí)結(jié)算，會(huì)切實(shí)提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，這與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)高度契合。
他解釋稱，一站式結(jié)算主要面向患者（終端支付）和商保（補(bǔ)充支付），目前模式?jīng)]有改變醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)進(jìn)項(xiàng)、流程和效率。比如，如果一名門診患者一次就診消費(fèi)500元，其中300元為醫(yī)保內(nèi)消費(fèi)，剩余200元中，患者所購買的商保產(chǎn)品可報(bào)銷一半。對(duì)于醫(yī)院而言，無論商保是否直賠，均相當(dāng)于從患者支付寶中扣除200元的費(fèi)用。至于這200元是否從個(gè)人賬戶、保司賬戶上分別扣除100元，醫(yī)院目前是“無感”的。
朱衛(wèi)國認(rèn)為，醫(yī)院“無感”的影響至少體系在兩個(gè)方面：一方面，由于醫(yī)院結(jié)算業(yè)務(wù)不會(huì)出現(xiàn)流程上的改變，醫(yī)院暫不需要對(duì)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行事前培訓(xùn)，甚至當(dāng)患者實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算之后，業(yè)務(wù)人員可能都不知情。另一方面，從數(shù)據(jù)共享流通的路徑來看，醫(yī)院原有給到基本醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)的數(shù)據(jù)，只是在經(jīng)授權(quán)后被再次共享給結(jié)算中心，醫(yī)院現(xiàn)階段還不需要進(jìn)行系統(tǒng)改造。從這一維度看，醫(yī)院“無感”是醫(yī)保商保一站式結(jié)算低成本在醫(yī)院推廣的前提。
在朱衛(wèi)國看來，一站式結(jié)算的“北京模式”距離個(gè)人、醫(yī)保、商保三方的實(shí)時(shí)清分結(jié)算還有“半步之遙”——給醫(yī)院付費(fèi)的這三方還沒有實(shí)現(xiàn)三個(gè)賬號(hào)、三筆款項(xiàng)同時(shí)到賬，個(gè)人及商保的相關(guān)款項(xiàng)均是由患者方支付。如若彌合這“半步”的差距，或需要商保與醫(yī)院直接對(duì)賬，并對(duì)醫(yī)院信息平臺(tái)進(jìn)行一定的改造。
隨著醫(yī)保商保一站式結(jié)算進(jìn)一步落地推廣，朱衛(wèi)國還提出了另外一點(diǎn)擔(dān)憂：盡管商保錯(cuò)賠、多賠為小概率事件，責(zé)任雙方也不涉及醫(yī)院，但由于醫(yī)院為健康險(xiǎn)保單的出險(xiǎn)場(chǎng)景，醫(yī)院難以避免地會(huì)面對(duì)商保患者提供相關(guān)證明或進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)解釋等需求，可能會(huì)因此影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展的效率。
此外，朱衛(wèi)國表示，要想讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更切身地感受到商保的價(jià)值，更好發(fā)揮商保在多層次保障中的作用，未來還應(yīng)在兩方面發(fā)力：一是在醫(yī)保數(shù)據(jù)開放的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步搭建起以醫(yī)院為主的醫(yī)療體系和商保公司間的數(shù)據(jù)開放共享路徑，增進(jìn)權(quán)威醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)與保司間的交流合作，以推出更多帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品，彌補(bǔ)市場(chǎng)空缺；二是在醫(yī)保DRG/DIP支付改革中，充分考慮到商保因素，探索創(chuàng)新藥械或新技術(shù)除外支付或多方共付的新模式。
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