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2025年，定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店均需開展自查自糾，覆蓋領(lǐng)域從原有的心血管內(nèi)科、骨科等6個領(lǐng)域擴展至腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學等9個領(lǐng)域。

國家醫(yī)保局將于4月起通過“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）方式開展飛行檢查，嚴查敷衍塞責或隱瞞不報行為，并實施支付資格記分管理。

為應(yīng)對國家醫(yī)保局將于4月啟動的“四不兩直”飛行檢查，醫(yī)療機構(gòu)需提前從合規(guī)管理、數(shù)據(jù)治理、流程優(yōu)化、人員培訓、應(yīng)急機制等多維度做好全面準備。以下是具體建議：

1.加強組織建設(shè)，完善制度和流程

根據(jù)國家醫(yī)保政策及地方細化要求，制定覆蓋全院各科室的《醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)操作手冊》，明確掛號、診療、收費、結(jié)算等環(huán)節(jié)的規(guī)范，并細化責任到崗到人。為做好醫(yī)保相關(guān)工作，建議醫(yī)院主要負責人牽頭，加強醫(yī)保基金管理組織結(jié)構(gòu)建設(shè)。醫(yī)院在完善醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度基礎(chǔ)上，組建科室醫(yī)保分管主任隊伍，推進醫(yī)保管理及政策落實。醫(yī)院院長親自主管醫(yī)保工作，分管院長協(xié)同，各科室設(shè)醫(yī)保分管主任，形成醫(yī)保服務(wù)管理委員會、醫(yī)療保險處、臨床科室三級醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。臨床科室設(shè)置醫(yī)保分管主任、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）質(zhì)控員、物價管理員，著力打造四位一體的臨床科室醫(yī)保管理團隊。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院重組職能，進一步優(yōu)化院內(nèi)醫(yī)保管理結(jié)構(gòu)?？梢栽O(shè)立獨立的醫(yī)保管理部門或?qū)Ｂ殟徫?，賦予其跨科室協(xié)調(diào)權(quán)限，定期開展內(nèi)部自查，建立違規(guī)行為臺賬并落實整改。

2. 重點領(lǐng)域?qū)ｍ椗挪?/span>

針對飛檢新增的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學三大領(lǐng)域，以及既往關(guān)注的心血管內(nèi)科、骨科、血液透析等科室，對照國家醫(yī)保局發(fā)布的217項典型問題清單（如重復收費、超標準收費、虛構(gòu)服務(wù)項目），逐項核查2023-2024年診療記錄和財務(wù)數(shù)據(jù)。對藥品耗材使用進行追溯管理，確保符合藥品追溯碼全場景應(yīng)用要求，避免串換、倒賣醫(yī)保藥品等行為。

1. 構(gòu)建智能風控系統(tǒng)

部署AI審核工具，實時監(jiān)測醫(yī)保費用異常波動（如單日費用突增、超目錄用藥頻發(fā)），自動攔截違規(guī)操作并生成預(yù)警報告。整合HIS、財務(wù)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，打通數(shù)據(jù)孤島，確保診療記錄、收費項目、病歷內(nèi)容三方數(shù)據(jù)一致，便于應(yīng)對飛檢時的“穿透式”查賬。

2. 規(guī)范病歷與收費數(shù)據(jù)

病歷管理需確保真實性、完整性、時效性，重點核查病程記錄、檢查報告與收費項目的邏輯對應(yīng)關(guān)系（如避免“無報告卻收費”“超適應(yīng)癥用藥”等問題）。利用信息化手段篩查重復收費、超標準收費、串換項目收費等高頻違規(guī)行為，例如同一患者同日收取“氣管切開護理”和“吸痰護理”費用。

1.全員醫(yī)保合規(guī)培訓

分批次開展臨床、財務(wù)、醫(yī)保辦等重點崗位培訓，內(nèi)容涵蓋飛檢流程、典型案例（如無錫虹橋醫(yī)院騙保案）、自查自糾操作指南，強化“紅線意識”。模擬飛檢場景，演練如何配合檢查人員調(diào)取病歷、核對數(shù)據(jù)、解釋疑點，避免因溝通不暢引發(fā)誤解。

2. 建立快速響應(yīng)機制

組建由醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、信息、財務(wù)等部門組成的應(yīng)急小組，制定《飛檢應(yīng)對預(yù)案》，明確突發(fā)問題（如數(shù)據(jù)調(diào)取延遲、爭議解釋）的解決流程和責任人。提前準備飛檢所需材料，包括《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》、物價收費標準文件、藥品耗材出入庫記錄等，確保即時調(diào)取。

1.規(guī)范收費與退費管理

嚴格按照《醫(yī)療服務(wù)項目價格目錄》收費，避免自立項目（如“血糖試紙”重復收費）或超標準收費（如加床床位費超標）。建立違規(guī)資金清退綠色通道，確保自查發(fā)現(xiàn)的超支費用及時退回醫(yī)保賬戶，并留存憑證備查。

2.對接即時結(jié)算政策

提前升級信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保平臺無縫對接，縮短結(jié)算周期至20個工作日以內(nèi)，避免因延遲結(jié)算引發(fā)飛檢關(guān)注。

1.主動對接醫(yī)保部門

定期參加醫(yī)保政策解讀會，及時掌握地方細化要求（如廣西的217項問題清單），調(diào)整院內(nèi)管理策略。在自查階段主動申請醫(yī)保部門數(shù)據(jù)篩查支持，利用其推送的疑點數(shù)據(jù)提升整改精準性。

2. 引入第三方審計

聘請專業(yè)機構(gòu)對醫(yī)保基金使用情況進行預(yù)審計，識別潛在風險點，并出具合規(guī)整改建議。

面對“四不兩直”飛檢，醫(yī)療機構(gòu)需以常態(tài)化合規(guī)代替臨時應(yīng)對，通過制度剛性化、數(shù)據(jù)透明化、人員專業(yè)化構(gòu)建長效防御機制。唯有將政策要求內(nèi)化為日常管理，方能在突擊檢查中從容應(yīng)對，同時推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。