在醫(yī)療保障體制改革中，支付機制是提高醫(yī)保基金使用效能的關(guān)鍵。在國家政策指導(dǎo)下，2022年開始全面推開DRG或者DIP付費方式，對于醫(yī)療行為、醫(yī)院管理的影響將非常深遠。《價值醫(yī)療與學(xué)科管理實踐研討會》集中討論了在新的醫(yī)保支付方式大背景下，如何對臨床、藥事、檢驗進行合理的管理。四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦主任孫麟教授，以醫(yī)保支付方式改革為主題，做出以下分享：
2020年國家頒布《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，是未來十年（2020-2030年）醫(yī)療制度改革的綱領(lǐng)性文件，《意見》概括為“1+4+2”，即一個目標(biāo)：力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系；四個機制：健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、醫(yī)?；鸨O(jiān)管；兩個支撐：完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)。其中和醫(yī)院管理直接相關(guān)，對醫(yī)院影響最大的是四個機制中的醫(yī)保支付機制和醫(yī)保基金監(jiān)管機制，對醫(yī)院運行的方方面面、每個環(huán)節(jié)，如醫(yī)療行為、用藥等都構(gòu)成相應(yīng)的影響。醫(yī)保的管理趨勢可概括為：強保障、減負擔(dān)、控費用、抓監(jiān)管。醫(yī)院實際接受的是控費用和抓監(jiān)管。但醫(yī)保不管是從支付方式改革、政策性引導(dǎo)、還是監(jiān)管層面，強調(diào)的都是合理的費用控制。特別是在支付方式改革中，合理的費用控制可以帶來更高的支付效率，同時通過醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理提升，還可以保障醫(yī)?；鸢踩@得更高、更多的收益。以前傳統(tǒng)的項目收費，不考慮是否合理，多做才能有多的收益。但支付方式改革中的預(yù)付制、打包付費的方式給醫(yī)療機構(gòu)提供了一個引導(dǎo)性條件，即可以通過合理的費用控制獲得更多的收益。這也是一個主動引導(dǎo)式的費用控制，通過合理的醫(yī)療行為產(chǎn)生合理的費用。監(jiān)管方面也在強調(diào)合理合規(guī)性，其實和目前醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中提倡的價值醫(yī)療目標(biāo)一致。
建立高效的醫(yī)保支付機制，包括完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制、創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理、持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，要求進行醫(yī)療行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價、完善定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)退出機制。近一兩年，醫(yī)保目錄已經(jīng)實行了比較常態(tài)化的調(diào)整，涉及到了基本藥品目錄、國談目錄、集采、藥械等，特別是藥品目錄的年度動態(tài)調(diào)整給我們的感受最直接。2021年國家醫(yī)保局發(fā)布了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，要求三年內(nèi)全國統(tǒng)籌地區(qū)全部實施DRG或DIP。四川省預(yù)計2022年21個地市州全部執(zhí)行DRG或DIP支付。在完善支付機制的過程中，專門提到了將根據(jù)服務(wù)質(zhì)量和費用的控制情況對醫(yī)療行為規(guī)范進行考評，同時和支付掛鉤。這和DRG在實行過程中的考核以及考核系數(shù)有直接關(guān)系。按病種付費后，年終考核還有一個調(diào)整系數(shù)，這個調(diào)整系數(shù)是關(guān)鍵。各地方在年終與醫(yī)院進行結(jié)付時都有考核，將直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益，并和質(zhì)量、費用控制指標(biāo)密切相關(guān)。還有完善醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，該機制在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢下對醫(yī)院的影響比較大的。總的來看，DRG或DIP，其支付方式都是由以前的后付制，按項目付費變成類似于打包付費的概念。醫(yī)保在確定一個支付線的情況下，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用與醫(yī)保支付線之間將產(chǎn)生差額。當(dāng)醫(yī)院按傳統(tǒng)項目計費，消耗的費用低于醫(yī)保支付定額的時候，在賬面上產(chǎn)生結(jié)余，如果超過支付線，就是超支或虧損。不管DRG、DIP、之前的單病種，還是局部的一些病種按人頭、按床日這種支付方式，都屬于總額預(yù)付制。目前，醫(yī)院面臨的監(jiān)管不斷加強，特別是醫(yī)保基金使用監(jiān)管條例出臺后，各家醫(yī)療機構(gòu)在面臨支付方式改革的同時，也在接受逐漸加強的醫(yī)?；鸨O(jiān)管壓力。經(jīng)常有醫(yī)保拒付、醫(yī)?；撕蟮目哿P。監(jiān)管對行為上的合規(guī)、合理性提出了相應(yīng)的要求。特別是近幾年，真實性問題和合理性問題成為監(jiān)管重點，并且對藥品、耗材使用、診療行為的合理性及收計費的合理性等方面提出了更高的要求。所以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部在醫(yī)保管理中面臨的壓力非常大。
從公立醫(yī)院績效考核的費用、效率、安全幾個維度可以看出，很多指標(biāo)體現(xiàn)了支付方式的改革和監(jiān)管，比如次均費用、感染率、并發(fā)癥等問題和支付方式改革都是密切相關(guān)的。 DRG支付和績效考核也是密切相關(guān)的，考核指標(biāo)體系幾乎是一樣，包括DRG覆蓋率，其中病例組合指數(shù)、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)在評價DRG支付的績效同時，也用于評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院的專科評價也參考這些參數(shù)，特別是在強調(diào)費用控制的同時，公立醫(yī)院績效考核方面也經(jīng)常評估低風(fēng)險死亡率等指標(biāo)。另外，DRG相關(guān)技術(shù)和概念被用來校正相關(guān)指標(biāo)。比如發(fā)現(xiàn)抗生素DDD高了就一定有問題嗎？不同的病種收治結(jié)構(gòu)會導(dǎo)致結(jié)果有差異，因此應(yīng)該根據(jù)DRG的病例組合指數(shù)進行校正。其次，在面臨DRG或者DIP支付考核的時候，大多數(shù)地區(qū)也在使用相應(yīng)的質(zhì)量參數(shù)和費用參數(shù)進行校正，也會產(chǎn)生明顯的影響。通過DRG支付考核來保障DRG付費能夠可持續(xù)運行，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付，避免或遏制醫(yī)療機構(gòu)可能存在的選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務(wù)不足等行為并確保參保居民受益水平不下降。二、在支付方式改革下，對醫(yī)藥的影響及調(diào)整
如圖，支付方式改革下，支付標(biāo)準(zhǔn)和實際發(fā)生費用的差額其實僅僅代表在賬面上費用的差額，醫(yī)院能否在正常運營中獲得相應(yīng)的收益主要看成本。這也是為什么費用控制的過程中更多的是聚焦于藥品和材料。2017年全國公立醫(yī)院取消加成，對醫(yī)院經(jīng)濟運營來說，藥品和材料費用實際上是直接成本費用，而且如果占比非常高，將會直接影響到DRG病種付費。支付方式改革過程中醫(yī)院真實的收益情況，往往取決于藥品和材料的合理使用。但是作為醫(yī)療機構(gòu)，最重要的是治療好疾病，所以其實重點是在合理的費用控制。從現(xiàn)有的支付方式來看，會覺得DRG限制收治重病人、限制高新技術(shù)的發(fā)展、限制用藥、限制用貴的藥。單從各個地區(qū)執(zhí)行DRG的基本原理來看，其實并不是“唯低費用”進行計算。首先，在確定每個病種權(quán)重或點數(shù)時，是用歷史費用或者當(dāng)期費用的平均值。這個費用中包含了合理費用和不合理費用，是在不同醫(yī)療機構(gòu)、不同時間段內(nèi)產(chǎn)生的費用均值。目前價格調(diào)整頻繁（如藥械集采、談判、服務(wù)價格調(diào)整等），導(dǎo)致權(quán)重波動大。其次，第二個計算權(quán)重方式是按照項目計費的方式，這個過程中包含了成本扭曲問題，就是醫(yī)院診療項目實際存在成本背離的情況，直接導(dǎo)致權(quán)重背離。這個過程也存在補償不足或過度補償?shù)膯栴}。這個問題不一定局限于每個病種中實際成本的超額和結(jié)余問題，可能在某些病種上產(chǎn)生了更多的結(jié)余，但這些結(jié)余是否合理？所以關(guān)鍵問題在費用的合理使用。如果要保證疾病的治療效果，必須要用到高端的藥品、高端的材料或者要做必要的檢查，那以治療效果為保證的前提下，必然產(chǎn)生高費用。在取平均以后，只要做到同類型疾病當(dāng)中合理控制，就可以有空間獲得相應(yīng)的結(jié)余或者收益。公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的價值醫(yī)療、醫(yī)保價值支付引導(dǎo)合理費用控制，實際上是相向而行的。做好成本控制可以在醫(yī)療中獲得相應(yīng)的收益。首先是以質(zhì)量安全為前提，醫(yī)療機構(gòu)最終的目標(biāo)、核心是要讓患者獲得最佳的治療結(jié)果，一定要從以前單純的收入增加變成合理的成本控制。支付方式改革下，體系性地應(yīng)對和適應(yīng)是系統(tǒng)性工作，涉及到醫(yī)院內(nèi)部管理的方方面面，包括關(guān)注臨床路徑，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價等措施。支付方式改革下，用藥調(diào)整（以抗生素為例）
今天主要介紹用藥的情況，聚焦在合理的抗生素使用。因為抗生素使用在醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量考核、質(zhì)量控制、費用控制上占得比例比較大。適應(yīng)病種付費雖然要爭取政策，同時醫(yī)院內(nèi)部要加強病種和相應(yīng)的管理。
抗生素使用和支付有直接關(guān)系的第一個是診斷，診斷路徑無論是DRG或DIP，不同的疾病難度程度特別是以合并癥和并發(fā)癥作為指標(biāo)，對首要診斷以及次要診斷的準(zhǔn)確編碼是最重要的，編碼不同直接影響到入組的分值不同。同樣診斷、同樣手術(shù)、同樣條件的病例，由于編碼不同，可能被分入不同的病組，被賦予不同的權(quán)重，按不同的價格支付。從感染來看，一般來說是列入到并發(fā)癥的合并癥范圍內(nèi)，如果有合適的診斷特別是有些疾病在治療過程中并發(fā)感染（一般感染或重度感染），在分組中是不一樣的。所以臨床一定要保證臨床診斷準(zhǔn)確的錄入，特別是診斷的完整性，病案編碼一定要保證編碼的準(zhǔn)確。目前醫(yī)保結(jié)算清單已經(jīng)開始逐步推行，醫(yī)保結(jié)算清單雖然是DRG付費的主要信息采集通道，但實際上醫(yī)保局主要是從病案首頁獲取信息，所以強調(diào)病案首頁的規(guī)范。病案首頁就有診斷的編碼信息。病案診斷編碼要準(zhǔn)確，首先是臨床要做標(biāo)準(zhǔn)的診斷，要把診斷下準(zhǔn)，特別是要下全。而感染檢查的一些指標(biāo)，是否在控制費用中，檢查是否要減少，有些檢查是明確診斷的重要手段，有些檢查必須要做才能夠提供相應(yīng)的證據(jù)。在支付方式改革以后，凸顯了臨床路徑的重要性。之前一直強調(diào)單病種和臨床路徑管理，主要是對質(zhì)量的保證。實際上在質(zhì)量保證的同時，通過臨床路徑合理管理和合理執(zhí)行，也是很好地在質(zhì)量前提下進行成本控制的有效手段。在抗生素使用過程中，醫(yī)保和臨床分別有各自的規(guī)定，在執(zhí)行過程中要把醫(yī)保和臨床的相應(yīng)的管控結(jié)合起來。華西在執(zhí)行的過程中，強調(diào)的是過程中進行控制，而不是在產(chǎn)生結(jié)果之后再去實施控制，這是無效的控制。華西醫(yī)院強調(diào)事前、事中、事后控制，特別是在臨床合理性和合規(guī)性方面做了前置性的控制。醫(yī)保的質(zhì)量控制則放在最后一個環(huán)節(jié)。舉例：醫(yī)生在使用抗生素的時候，醫(yī)保報銷有限制條件，醫(yī)療上也有要求（使用特殊抗生素特別是高級別抗生素，需要有細菌培養(yǎng)證據(jù)、藥敏的直接證據(jù)），但在臨床實際操作過程中，有時候不可能等到結(jié)果出來再使用相應(yīng)的抗生素，會根據(jù)臨床判斷，特別是一些關(guān)鍵實驗室指標(biāo)的判斷來選擇用藥。但兼顧醫(yī)保規(guī)定也是必須，所以醫(yī)生在下抗生素醫(yī)囑時，系統(tǒng)會自動搜索是否提交了相應(yīng)的細菌培養(yǎng)或藥敏試驗等檢查檢驗醫(yī)囑，否則會出現(xiàn)缺乏支撐抗生素使用依據(jù)的情況。如果患者沒有做相應(yīng)檢查，我們會向患者推送消息，提示沒有足夠的醫(yī)保報銷所需證明，有自費可能。系統(tǒng)會追蹤實驗室結(jié)果，將結(jié)果和現(xiàn)行醫(yī)保規(guī)定進行對比。比如檢測出之前用的抗生素藥敏不敏感，是否考慮繼續(xù)使用。當(dāng)然需要尊重臨床選擇，部分臨床指南中有規(guī)定，癥狀改善是證明治療效果的直接指標(biāo)。在效果明顯的情況下，會允許醫(yī)生繼續(xù)使用，但會提醒醫(yī)生謹慎選擇，并給患者推送相應(yīng)的自費告知。如果藥敏敏感，要和醫(yī)保支付結(jié)合起來合理選擇抗生素，遵從抗生素使用的相關(guān)臨床路徑。診斷很重要，在相應(yīng)病種中進行合理用藥，既能有效控制感染，又能降低成本消耗，在支付中獲得更多收益。實際效果可以看到，在抗生素使用率、使用時間和強度等方面，如果在指導(dǎo)下按照臨床路徑去控制，在平均住院天數(shù)、周轉(zhuǎn)率、抗生素費用方面都會獲得很好的效果。既滿足了臨床實際需要，保障患者醫(yī)療質(zhì)量，同時也保證了在醫(yī)療行為過程中合理的費用控制。
公立醫(yī)院績效考核對抗生素使用、費用控制上有明顯的相關(guān)性。在選擇抗生素過程中，檢查結(jié)果包括PCT、IL-6等指標(biāo)可以很有效地判斷細菌感染的直接影響、為用藥的合理性提供依據(jù)?？冃Э己嗽谥委熤笜?biāo)方面也做了相應(yīng)要求。這體現(xiàn)了價值醫(yī)療、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)保費用控制之間是有相向性的。衛(wèi)生政策對抗生素治療前病原學(xué)送檢率也有要求。這些檢查會增加部分費用，但并不是所有增加的檢查和費用都叫“過度”。從綜合考評來看，增加的檢查對于醫(yī)院的精準(zhǔn)用藥、治療方案的選擇，達到有效的治療效果是有幫助的。華西一直嚴格管理抗生素的使用，現(xiàn)在執(zhí)行了一年多的病組付費，感染性疾病或者有并發(fā)感染性疾病的總體費用比同級別的醫(yī)院低很多。四川省的DRG和成都市單獨的按病組分值付費都有很高的結(jié)余。從這個方面更是說明在實際控制中，費用控制應(yīng)該是一個綜合性的成本控制。
在現(xiàn)在支付方式改革下，醫(yī)院的綜合管理、綜合質(zhì)量提升是在支付方式改革大環(huán)境下必須要做的。通過這種方式，能夠提升質(zhì)量的同時，也把費用控制好，最終使患者在經(jīng)濟、醫(yī)療上雙獲益，醫(yī)?；鹉軌虻玫接行褂?，醫(yī)院也能夠在這個環(huán)境下獲得更好的發(fā)展，實際上可以實現(xiàn)三方共贏。
