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醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)院的成本管理提出了更高的要求。傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院的成本核算主要以科室和項(xiàng)目為單位，而在DRG/DIP模式下，成本核算需要精確到病種(組)。

這種轉(zhuǎn)變要求醫(yī)院從“創(chuàng)收驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)向“成本管控驅(qū)動(dòng)”，因?yàn)槌Р糠中枳孕谐袚?dān)，結(jié)余則成為利潤(rùn)空間

此外，支付改革還暴露了過(guò)度醫(yī)療、編碼錯(cuò)誤等歷史問(wèn)題，進(jìn)一步增加了成本控制的難度

病歷質(zhì)控在醫(yī)保支付改革背景下具有至關(guān)重要的作用。病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)與質(zhì)量控制是DRG/DIP付費(fèi)改革的核心，因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于病案首頁(yè)病歷質(zhì)控不僅能夠確保病案首頁(yè)的完整性和準(zhǔn)確性，還能防止錯(cuò)編、漏編、高編高套等問(wèn)題，從而直接影響醫(yī)保支付的合理性和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

規(guī)范診斷與編碼管理病歷質(zhì)控要求醫(yī)院規(guī)范診斷和手術(shù)操作目錄，確保病案首頁(yè)的主診斷、主手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性。例如，急性心肌梗死不伴有并發(fā)癥的權(quán)重為0.8，而伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的權(quán)重為1.61，編碼錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保支付偏差

通過(guò)病歷質(zhì)控，醫(yī)院能夠精準(zhǔn)匹配病種與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，避免因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。

全過(guò)程病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控貫穿患者診療的全過(guò)程，包括運(yùn)行病歷和終末病歷的質(zhì)控運(yùn)行病歷質(zhì)控要求病程記錄、手術(shù)記錄等在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，否則無(wú)法進(jìn)行下一步操作終末病歷質(zhì)控則通過(guò)抽查、科室交叉檢查等方式，確保病歷的完整性和內(nèi)涵質(zhì)量這種全過(guò)程管理不僅提高了病歷質(zhì)量，還能通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為減少不必要的診療項(xiàng)目，降低醫(yī)療成本。

信息化賦能病歷質(zhì)控信息化系統(tǒng)是病歷質(zhì)控的重要支撐。醫(yī)院通過(guò)建設(shè)DRG/DIP管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)質(zhì)控、成本模擬測(cè)算、醫(yī)保結(jié)算比對(duì)等功能

例如，智能校驗(yàn)工具和質(zhì)控分析系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病歷質(zhì)量，防止違規(guī)行為

這種信息化手段不僅提高了質(zhì)控效率，還能為醫(yī)院管理層提供數(shù)據(jù)支持，助力成本控制多部門(mén)協(xié)作與成本管控病歷質(zhì)控需要醫(yī)院多部門(mén)協(xié)作，包括醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、病案、質(zhì)控等部門(mén)。

醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與行為管理，醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)政策培訓(xùn)與數(shù)據(jù)交互，病案部門(mén)負(fù)責(zé)編碼與結(jié)算清單填寫(xiě)，質(zhì)控部門(mén)負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督通過(guò)這種協(xié)同機(jī)制，醫(yī)院能夠從多維度控制成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院該醫(yī)院通過(guò)全面梳理病案管理流程，規(guī)范病案歸檔時(shí)限，健全病案管理體系，并推行每日準(zhǔn)終末病歷質(zhì)控。

同時(shí)，醫(yī)院依托編碼三級(jí)質(zhì)控體系，建立專(zhuān)科編碼員與臨床質(zhì)控員的雙向協(xié)作機(jī)制，確保病案首頁(yè)全量質(zhì)控。

這些舉措不僅提高了病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，還為醫(yī)院適應(yīng)DRG支付改革提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

武漢協(xié)和醫(yī)院武漢協(xié)和醫(yī)院通過(guò)“控成本、增效益、強(qiáng)支撐”的管理思路，將成本管控細(xì)化至醫(yī)療組層面。

醫(yī)院通過(guò)病種成本管控，結(jié)合薪酬制度改革和績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)務(wù)人員熟悉病種支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為。這種精細(xì)化管理不僅降低了醫(yī)院的藥耗占比，還提高了病種盈余率。

智能化與預(yù)測(cè)性質(zhì)控隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，病歷質(zhì)控將向智能化、預(yù)測(cè)性方向演進(jìn)醫(yī)院可以通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和機(jī)器學(xué)習(xí)算法，提前預(yù)測(cè)病歷質(zhì)量問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)質(zhì)控。

業(yè)財(cái)融合與績(jī)效激勵(lì)病歷質(zhì)控需要與醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理深度融合，通過(guò)績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，將病歷質(zhì)量與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

例如，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院通過(guò)“成本收入比”考核指標(biāo)，將單病種成本與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，并將結(jié)余部分的20%用于績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

這種模式不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量與成本效率的同步優(yōu)化。

醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)院的成本控制提出了新的挑戰(zhàn)，而病歷質(zhì)控則成為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)的關(guān)鍵抓手。通過(guò)規(guī)范診斷與編碼管理、全過(guò)程病歷質(zhì)量控制、信息化賦能以及多部門(mén)協(xié)作，醫(yī)院能夠有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率。未來(lái)，隨著智能化技術(shù)的應(yīng)用和業(yè)財(cái)融合的深化，病歷質(zhì)控將在醫(yī)院成本控制中發(fā)揮更加重要的作用，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。