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隨著“以患者為中心”的理念不斷加強(qiáng)，電子病歷成為醫(yī)療信息化變革的核心，一直是政策強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)之一，各家醫(yī)院都不得不重視電子病歷的建設(shè)。在電子病歷不斷發(fā)展的幾十年里，其建設(shè)的側(cè)重有哪些變化？讓我們一起看看電子病歷的過(guò)去與未來(lái)。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，從2008年開始，電子病歷開始側(cè)重于把檢驗(yàn)、檢查等醫(yī)療環(huán)節(jié)的記錄進(jìn)行信息整合，一起提供給臨床醫(yī)生。到2009年，新醫(yī)改的實(shí)行推動(dòng)著醫(yī)療信息化建設(shè)開始向兩個(gè)方向發(fā)展——以電子病歷為核心的醫(yī)療系統(tǒng)與以醫(yī)院管理為核心的系統(tǒng)。

接下來(lái)的兩年對(duì)于電子病歷發(fā)展可謂有著里程碑意義。2010年，國(guó)家衛(wèi)生部陸續(xù)發(fā)布了一系列與電子病歷建設(shè)相關(guān)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，包括《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《電子病歷工作試點(diǎn)通知》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》等。2011年，國(guó)家衛(wèi)生部又發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》，推動(dòng)了醫(yī)院電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展。以評(píng)促建、以評(píng)促用逐漸成為推動(dòng)電子病歷發(fā)展的重要而有效的手段。

然而，一些醫(yī)院雖然在國(guó)家政策的引導(dǎo)下逐漸實(shí)現(xiàn)“無(wú)紙化”，卻沒有把握住電子病歷的深刻內(nèi)涵，陷入了“形式主義”。電子病歷的使用不僅僅是為了代替?zhèn)鹘y(tǒng)的記錄方式，提高醫(yī)生工作效率，而更應(yīng)該成為幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程控制、臨床輔助決策和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的工具。

從2015年開始，隨著醫(yī)院的高速發(fā)展，提高效率和提升醫(yī)療質(zhì)量逐漸成為了醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)。除了將電子病歷各系統(tǒng)間的信息進(jìn)行整合共享，醫(yī)院也開始注重臨床決策支持功能的實(shí)現(xiàn)。通過(guò)規(guī)范模板應(yīng)用、自動(dòng)提醒、嵌入知識(shí)庫(kù)等智能化功能，為臨床醫(yī)生提供藥品、疾病、檢驗(yàn)檢查相關(guān)知識(shí)、醫(yī)囑核查與提醒、患者病情評(píng)估提醒、檢驗(yàn)檢查提示與結(jié)果解讀、疾病管理方案提醒和手術(shù)方案提醒等，減少診療差錯(cuò)的出現(xiàn)。 

 “例如，對(duì)于一些可能導(dǎo)致腎損害的藥物，在開藥前，電腦會(huì)‘主動(dòng)’調(diào)出患者的電子病歷，查看相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，判斷患者是否屬于容易發(fā)生藥物性腎損害的人群，從而幫助醫(yī)生更好地確定如何給藥?！眲⒑Ｒ恢魅握f(shuō)。

在2018年修訂的電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，要求利用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量控制。縱向觀察電子病歷發(fā)展十年來(lái)的變化，起因于提升效率，后來(lái)則走向信息集成共享，現(xiàn)在正逐步回歸“本心“——提升醫(yī)療質(zhì)量與安全。在未來(lái)的5-10年里，即使電子病歷不斷走向智能化，手段不斷翻新，注重質(zhì)量管理這一目標(biāo)不會(huì)有大的改變。

隨著國(guó)家醫(yī)療服務(wù)能力的提升，以及國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的進(jìn)一步要求，電子病歷的發(fā)展逐漸出現(xiàn)“專科化”的趨勢(shì)，再加上各醫(yī)院都注重?？颇芰ㄔO(shè)，更是對(duì)電子病歷提出了新的需求。

就滿足?？苹娮硬v的需求而言，需要利用更多智能化的手段，加強(qiáng)貼合?？圃\療路徑的閉環(huán)打造、全生命周期的?？茢?shù)據(jù)采集和記錄、數(shù)據(jù)?？苹尸F(xiàn)和分析，以?？浦R(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)的智能輔助決策支持，以及針對(duì)特定病種進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全管理等。在此基礎(chǔ)上，專科化的電子病歷還能為針對(duì)專病的臨床科研提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，為臨床科研反哺臨床診療提供支持。