一聲驚雷平地起,石破天驚逗秋雨。2021年3月，我院召開創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院動員大會，吹響了創(chuàng)“三甲”沖鋒號，力爭在三年內(nèi)建設(shè)成為三級甲等綜合性醫(yī)院，為轄區(qū)居民在家門口提供高質(zhì)量、高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。質(zhì)管辦病案科積極響應(yīng)醫(yī)院號召，爭當(dāng)改革排頭兵，第一時間組織科室全體員工討論研究并逐步實施相關(guān)工作。經(jīng)過努力，病案科從以下幾個方面完善科室的建設(shè)，全面提升病案管理工作。
一、結(jié)合醫(yī)院實際、適應(yīng)電子病歷建設(shè)進(jìn)度更新修訂病歷管理制度
為加強我院病歷管理,保障醫(yī)療質(zhì)量安全,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁填寫質(zhì)量規(guī)范2016版(暫行）》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療糾紛管理條例》等要求更新修訂病歷管理制度，并在工作中嚴(yán)格按照制度執(zhí)行。
二、實現(xiàn)病案科管理“四化”
病案科既是管理科室又是業(yè)務(wù)科室，力爭實現(xiàn)病案科管理制度化、規(guī)范化、信息化、常態(tài)化。落實病案回收、編碼及質(zhì)量考核、庫房管理、病案服務(wù)等制度。根據(jù)工作實際情況明確各崗位職責(zé),定崗不定人，每位工作人員需熟悉不同崗位的工作,突顯一人多能,改變過去一人一崗固定模式，形成互幫互助的工作團(tuán)隊, 保證工作鏈銜接, 提高工作效率，做到有章可循、有據(jù)可依、有錯必糾、獎功懲過。
各崗位職責(zé)應(yīng)用可視化看板展示
三、優(yōu)化病案管理工作流程，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制
結(jié)合實際情況、特點，制定科學(xué)、合理、有效的工作流程。病案管理工作分為病案回收、登記、編碼、質(zhì)控、掃描、整理上架、借閱和復(fù)印幾個環(huán)節(jié), 每個環(huán)節(jié)都有特定的工作標(biāo)準(zhǔn)和工作時間。工作人員不僅要按時完成工作, 還要對上一環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，每個環(huán)節(jié)相互聯(lián)系、相互監(jiān)督。針對每天回收的病歷當(dāng)天下午分發(fā)到各編碼員手中進(jìn)行示蹤，第二天編碼，第三天交叉質(zhì)控、錄入，第四天掃描上架。優(yōu)化后的工作流程，避免了以往編碼員手中積累過多病歷的現(xiàn)象，有效縮短病案流轉(zhuǎn)時間，從而使工作效率得到很大的提升。
流程上墻
四、加強病案質(zhì)量檢查
為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，從源頭上確保病歷書寫的規(guī)范性、完整性。值班人員每天回收病歷時先對質(zhì)量進(jìn)行初步審核，對首頁信息填寫很不完整、醫(yī)生護(hù)士漏簽名、缺少病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、排序非?；靵y等缺陷的病歷拒接簽收。編碼員每天按檢查標(biāo)準(zhǔn)對首頁填寫信息進(jìn)行質(zhì)控，通過抽查和互查的方式檢查編碼質(zhì)量，每月對檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋、整改。
電子化病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分表
五、強化病案首頁培訓(xùn)，提升首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量
為提高主要診斷編碼正確率，保證病案首頁填寫質(zhì)量。不定期邀請院外病案編碼專家對全院臨床醫(yī)生及編碼員進(jìn)行“病案首頁填寫規(guī)范及疾病編碼”培訓(xùn)。根據(jù)各科室疾病及手術(shù)操作分類的特點及存在的問題，制定?？普n件到各臨床科室進(jìn)行“病案首頁填寫規(guī)范”培訓(xùn)。加強編碼員與臨床醫(yī)生之間的溝通交流，每位編碼員通過微信群、電話溝通等方式，負(fù)責(zé)對分管科室首頁填寫問題的反饋及解答，保障問題處理和對接的及時性。
下臨床科室針對性、點對點的交流與學(xué)習(xí)，對首頁填寫規(guī)則達(dá)成共識 加強編碼員與臨床醫(yī)生之間的交流（通過建立微信群、電話溝通等方式） 邀請院外病案科專家對我院臨床醫(yī)生進(jìn)行“病案首頁填寫規(guī)范及疾病編碼”培訓(xùn)
六、提升服務(wù)能力 更好地為臨床和病人服務(wù)
病案科堅持以“患者為中心、服務(wù)于臨床”的理念，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，為患者、臨床提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。今年初對病案閱覽室進(jìn)行改造，增設(shè)一間寬敞明亮的房間專門用于病案復(fù)印、歸檔、修改、借閱工作。我們在服務(wù)理念上不斷創(chuàng)新，對前來復(fù)印病歷的患者及家屬提供“一站式”辦理服務(wù)，從資料審核、復(fù)印、蓋章、收費都在復(fù)印室完成，避免了以往患者復(fù)印病歷多次往返兩個辦公室的情況，為患者及家屬節(jié)約了時間，大大減少了因復(fù)印引起的醫(yī)患矛盾。
我們堅持以臨床科室需求為導(dǎo)向，主動、熱情接待每位臨床醫(yī)生，提供便捷有效的服務(wù)，從查找病歷到醫(yī)生修改完、掃描、上架提供全程服務(wù)，改變以前由醫(yī)生自行查找病歷、放回病案架的工作方式。
檢查回收病歷質(zhì)量
八、加強編碼員內(nèi)涵建設(shè)
疾病分類編碼是一項技術(shù)含量高、專業(yè)性強的工作。準(zhǔn)確編碼是保障病案信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的前提條件。為保證編碼的準(zhǔn)確性，先后安排編碼員到市人民醫(yī)院病案科進(jìn)修學(xué)習(xí)；積極參加全國或省市病案管理學(xué)會舉辦的學(xué)術(shù)交流活動，擴充和更新專業(yè)知識；定期開展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題、新手術(shù)、疑難病歷、死亡病歷的疾病編碼進(jìn)行討論，提高編碼員的工作積極性及專業(yè)技術(shù)能力。
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