DRG/DIP支付的臨床路徑管理模式
5月20日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”國民健康規(guī)劃》，明確提出醫(yī)院要完善診療規(guī)范和技術(shù)指南，全面實施臨床路徑管理。這意味著國家將進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)院推行臨床路徑的監(jiān)管，但目前醫(yī)院仍面臨著臨床路徑實施程度不高、病種選擇單一等諸多挑戰(zhàn)。
圍繞醫(yī)院實施臨床路徑管理的需求與痛點，惠每科技以國家發(fā)布的臨床路徑、專家共識等為依據(jù)，利用AI技術(shù)構(gòu)建符合臨床實際診療與醫(yī)院管理趨勢的臨床路徑智能化工具。系統(tǒng)自患者入院即自動生成主路徑，并智能識別路徑變異和預(yù)警、動態(tài)調(diào)整主路徑，滿足臨床病例個性化診療需求，提高病例入徑率與完成率。有力支撐DRG/DIP支付方式下的醫(yī)院臨床路徑管理。
01
臨床路徑是針對某一疾病制定一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，被視為醫(yī)院應(yīng)對DRG支付改革的“保質(zhì)控費(fèi)”的有效管理工具。2009年至今，國家衛(wèi)健委共印發(fā)了1212個臨床路徑，涵蓋30余個臨床專業(yè)；并明文規(guī)定，到2022年底前，三級醫(yī)院50%出院患者、二級醫(yī)院70%出院患者要按照臨床路徑管理。
國家持續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)院臨床路徑入徑率、完成率的監(jiān)測，而一項調(diào)查顯示，我國約有94%的公立醫(yī)院已實施臨床路徑，但實施病種平均數(shù)為45種，醫(yī)院臨床路徑入徑率最高為95%，最低僅為4.6%。原因主要在于：1）臨床路徑的病種選擇較單一，復(fù)雜病例易進(jìn)入變異范圍甚至導(dǎo)致退徑；2）傳統(tǒng)的臨床路徑管理過于固化，限制了醫(yī)療自主權(quán)，醫(yī)務(wù)人員的實施意愿普遍不高；3）醫(yī)院缺乏良好的信息化平臺，對臨床路徑的實施、變異等情況進(jìn)行監(jiān)控與分析。
隨著DRG/DIP支付改革的推進(jìn)，醫(yī)院實施臨床路徑的重要性日益凸顯。DRG通過制定分組病例的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)醫(yī)院精細(xì)化控費(fèi)，而臨床路徑可強(qiáng)化對入組病例診療流程與費(fèi)用的管控，兩者相輔相成、互相促進(jìn)。尤其是全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線后，國家可基于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的知識庫、規(guī)則庫，對全國40萬家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療方案進(jìn)行實時監(jiān)控。
如何推進(jìn)臨床路徑的有效管理成為醫(yī)院工作重點，部分醫(yī)院也開始積極探索臨床路徑信息化管理，以推動臨床路徑深入開展。在此背景下，惠每科技利用AI技術(shù)對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、挖掘，從“控費(fèi)”與“提質(zhì)”兩個層面開展個性化臨床路徑的研究與場景構(gòu)建，幫助醫(yī)院建立適應(yīng)自身病種特點、DRG/DIP支付的臨床路徑管理模式。
圖1 從“控費(fèi)”與“提質(zhì)”兩個層面開展臨床路徑管理
02
在以提升診療質(zhì)量為核心的路徑管理層面，惠每臨床路徑系統(tǒng)針對醫(yī)院病種的復(fù)雜性和診治手段的多樣性，從醫(yī)院復(fù)雜的數(shù)據(jù)中提取所需的臨床特征數(shù)據(jù)，建立算法模型，實施個性化路徑的智能精準(zhǔn)應(yīng)用；并持續(xù)從醫(yī)院病例樣本中提取臨床路徑的影響因素，動態(tài)優(yōu)化、調(diào)整臨床路徑，從而改變“一個病種、一個路徑”的理念，使醫(yī)院臨床路徑可適應(yīng)復(fù)雜、個體化病例，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行意愿。
系統(tǒng)可對住院患者的臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行全程監(jiān)管與事中干預(yù)。在患者入院初期，根據(jù)?？埔蛩?、初步診斷及病例特征自動輸出初始化路徑，實時提示各住院日的診療項目可選項與必選項、藥物用法、執(zhí)行狀態(tài)等；并智能判斷患者病情變化或診斷修訂等，自動識別、分析與提示變異，動態(tài)調(diào)整主路徑方案，為患者推薦合適的分支路徑，醫(yī)生可一鍵執(zhí)行路徑調(diào)整或醫(yī)囑方案。通過給出路徑“工作清單”、執(zhí)行過程事中監(jiān)管等，確保在恰當(dāng)?shù)臅r間，對合適的患者給予恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/span>
圖2 入院自動生成初始化路徑
例如，患兒明確“兒童支氣管肺炎”入院，系統(tǒng)自動推薦與展示該疾病的主路徑方案，并根據(jù)患兒住院過程中的影響因素及處置措施（如發(fā)生感染等），提示路徑變異原因與分支（如兒童急性腸炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等），由此推進(jìn)臨床路徑的廣覆蓋與標(biāo)準(zhǔn)化管理。
在以控費(fèi)為核心的路徑管理層面，系統(tǒng)根據(jù)DRG/DIP兩種支付方式的分組特點組合出以控費(fèi)為核心的分支路徑，在患者住院診療過程中，通過臨床路徑費(fèi)用測算，實時提示路徑必選費(fèi)用、可選費(fèi)用與不合理費(fèi)用等，確保臨床選擇更優(yōu)支付路徑，推動醫(yī)院臨床路徑管理與DRG/DIP支付相結(jié)合，助力醫(yī)院實現(xiàn)臨床路徑精細(xì)化下的質(zhì)量、成本、效益三者平衡。
參考資料：
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[3]醫(yī)藥衛(wèi)生報. 臨床路徑是單病種質(zhì)量管理的重要途徑.
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