首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量關(guān)系醫(yī)院績效考核成績。數(shù)據(jù)上報質(zhì)量將很大程度影響公立醫(yī)院績效考核成績，如何避免因為填寫病案首頁的缺陷導(dǎo)致的不必要的“丟分”，針對公立醫(yī)院績效考核下的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的全流程質(zhì)控，我們分為以下幾個階段進(jìn)行：
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第一階段：指標(biāo)分析
二級、三級公立醫(yī)院績效考核從病案首頁中自動提取數(shù)據(jù)的有7個，包括反映醫(yī)院功能定位的出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者三級/四級手術(shù)比例3個指標(biāo)，以及反映質(zhì)量安全的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險組病例死亡率4項指標(biāo)。共占國家檢測指標(biāo)的26.92%，其中有三/四級手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比這2個指標(biāo)是超高分值，達(dá)到了100分。
經(jīng)過系統(tǒng)梳理這8個指標(biāo)，幾乎涉及大部分首頁數(shù)據(jù)項目：
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第二階段：問題分析
對住院病案首頁數(shù)據(jù)分析，查找首頁填寫缺陷及數(shù)據(jù)上報問題：
1. 未完成報送所有出院患者的病案首頁
解決方案：查缺補漏，確保數(shù)據(jù)報送完整。
2. 不符合接口采集標(biāo)
必填項和條件必填項未填寫
（1）必填項：不能為空或NULL，如無數(shù)據(jù)，填寫英文“-”，否則計為缺項；
（2）條件必填項：滿足條件時必填，如無數(shù)據(jù)，填寫英文“-”，否則計為缺項；
（3）為了保障分析計算，重點字段不允許填寫英文“-”：病案號、入院時間、出院時間、性別、入院途徑、主要診斷、離院方式、住院總費用等，詳見接口標(biāo)準(zhǔn)文檔。
不符合邏輯校驗規(guī)則
（1）患者信息、費用信息、診療信息、住院信息的邏輯規(guī)則；
1) 病案首頁的數(shù)據(jù)（編碼）質(zhì)量問題，主要診斷選擇、診斷和手術(shù)操作編碼是否完整，準(zhǔn)確，主要手術(shù)編碼與名稱的匹配度，編碼版本使用是否準(zhǔn)確等；
2) 手術(shù)數(shù)據(jù)、死亡病例上報是否完整、準(zhǔn)確，是否存在多報、漏報和誤報的情況；
3) 手術(shù)切口類別填寫是否準(zhǔn)確；
4) 病案首頁接口錯誤，病案數(shù)據(jù)上傳出現(xiàn)異常，病案首頁接口不穩(wěn)定，數(shù)據(jù)差異較大；
5) 未上傳手術(shù)名稱等。
（2）填寫內(nèi)容不在接口標(biāo)準(zhǔn)要求的值域范圍中
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第三階段：成立CQI工作小組
醫(yī)院成立以分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)務(wù)科、病案科、質(zhì)控科、信息統(tǒng)計科、財務(wù)科、黨辦及相關(guān)臨床科室主任為成員的病案首頁CQI工作小組；
CQI小組設(shè)置。由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。
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第四階段：質(zhì)控模式
1.信息化實時控制，提示預(yù)警
必填項控制，邏輯審核，編碼邏輯審核，HQMS系統(tǒng)檢驗，統(tǒng)一規(guī)范疾病診斷、手術(shù)操作名稱庫，統(tǒng)一醫(yī)院手術(shù)分級庫。
病案首頁校驗規(guī)則：
患者信息：核查年齡、婚姻狀態(tài)與聯(lián)系人關(guān)系
費用信息：對總費用、自付金額、住院總費用與分項費用之和關(guān)系校驗
診療信息：對性別與診斷編碼校驗、診斷編碼范圍校驗、有輸血收費與血型校驗
住院信息：對入院時間、出院時間、實際住院天數(shù)、主要手術(shù)及操作術(shù)者的校驗
以上校驗規(guī)則分為非編碼合理性邏輯校驗以及編碼的合理性邏輯校驗。
簡單舉例說明：
非編碼合理性邏輯校驗
患者基本信息合理性校驗
患者基本信息規(guī)范填寫的合理性校驗。例如：出生日期、年齡、地址、職業(yè)、婚姻狀況、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人關(guān)系必填。否則首頁信息無法提交打印，應(yīng)保障數(shù)據(jù)的完整性；
身份證號必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，第18位檢驗碼必須正確；
電話號碼必須符合位數(shù)要求。例如：手機等移動電話必須是11位號碼數(shù)字，固定電話需要填寫區(qū)號；
患者診療相關(guān)信息合理性校驗
輸血病歷血型和RH不能為空，也不能為“不詳”或“未查”。當(dāng)RH為“陰”“陽”“不詳”時，血型只能選“A”“B”“O”“AB”。
入院病情填寫是否符合要求，原則上“入院病情”為“4”的診斷不應(yīng)作為主要診斷。如：入院病情為“4”時，主要診斷不能與其一致。
患者費用信息的合理性校驗
診療信息麻醉費大于0或手術(shù)操作類別為手術(shù)和介入，則麻醉方式、麻醉醫(yī)師、切口愈合等級必填。
且麻醉時間必填，麻醉時間要在住院時間范圍內(nèi)；當(dāng)患者手術(shù)費用大于0時，手術(shù)相關(guān)信息不能為空。
編碼合理性邏輯校驗
疾病編碼之間邏輯合理性
不能作為主要診斷的編碼提醒。例如：B95-B97、T31、Z37-Z38、Z85-Z99。
當(dāng)2種可以合并編碼同時存在時，提示使用合并編碼。實際案例：當(dāng)慢性阻塞性肺疾病、肺炎兩個診斷同時出現(xiàn)時，應(yīng)該運用合并編碼規(guī)則，不能將兩個疾病分別編碼為J44.9、J18.9 ，正確編碼為J44.0。
主要診斷存在.8或.9等殘余類目情況時，提醒根據(jù)實際情況編碼更特異的亞目。例如：存在E11.1非胰島素依賴型糖尿病伴有酮癥酸中毒與E11.9 非胰島素依賴型糖尿病同時存在，主要診斷應(yīng)選擇E11.1。
疾病的活動期和后遺癥期一般不能同時存在的提醒。如：I69.3腦梗死后遺癥與I63.9腦梗死不能同時存在。
主要診斷和其它診斷編碼中含有損傷和中毒S-T編碼時，須有外部原因V、W、X、Y開頭編碼。
當(dāng)主要診斷或者其它診斷編碼出現(xiàn)O80-O84編碼，且無流產(chǎn)結(jié)局編碼出現(xiàn)O00-O08編碼時，其它診斷編碼必須有分娩結(jié)局編碼Z37。
手術(shù)編碼之間邏輯合理性
手術(shù)另編碼提醒。如應(yīng)明確13.71眼內(nèi)人工晶狀體置入伴白內(nèi)障摘除術(shù)，一期是否存在同時進(jìn)行的白內(nèi)障摘除術(shù)，若存在應(yīng)另編碼13.11-13.69；不能作為主要手術(shù)編碼的提醒。
使用附加編碼提醒。如：99.25 注射或輸注癌瘤化學(xué)治療藥物，化學(xué)物質(zhì)栓塞，注射或輸注抗腫瘤藥，使用附加編碼∶如果采用血腦屏障破壞術(shù)【BBBD】（00.19）。
疾病編碼和手術(shù)編碼之間邏輯合理性
疾病編碼和手術(shù)編碼合理對應(yīng)的提醒，如：當(dāng)主要編碼為O82經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)單胎分娩時，手術(shù)操作編碼必須要有74.-（剖宮產(chǎn)）；
編碼與患者基本信息邏輯合理校驗
病人性別和疾病診斷之間一致性檢驗。當(dāng)性別為女性時，疾病編碼不包括B26.0流行性腮腺炎性睪丸炎、C60-C63男性生殖器官惡性腫瘤等編碼；
當(dāng)性別為男性時，疾病編碼不包括A34產(chǎn)科破傷風(fēng)、B37.3外陰和陰道念珠菌病、C51-C58 女性生殖器官惡性腫瘤等編碼；
疾病編碼對應(yīng)患者基本信息邏輯校驗。如：疾病編碼含有Z37.0/.2/.3/.5/.6/.8/.9的，其新生兒出生體重必填，入院體重應(yīng)為空。
編碼與首頁其他信息
有手術(shù)費必須有手術(shù)操作編碼；
腫瘤部位編碼與腫瘤動態(tài)編碼的關(guān)系：形態(tài)學(xué)/0對應(yīng)D10-D36；形態(tài)學(xué)/1對應(yīng)D37-D48；形態(tài)學(xué)/2對應(yīng)D00-D09；形態(tài)學(xué)/3對應(yīng)C00-C76，C80-C97；形態(tài)學(xué)/6對應(yīng)C77-C79；
主要手術(shù)操作編碼為手術(shù)或介入治療代碼時，主要手術(shù)操作級別、麻醉醫(yī)師與切口愈合等級必填。
2.人工質(zhì)控
臨床科室出院病歷自查、編碼員重點檢查出院診斷及手術(shù)操作填寫情況、編碼質(zhì)控專員抽查病案首頁編碼情況、首頁質(zhì)控專員及輪轉(zhuǎn)質(zhì)控員檢查首頁完整性和正確性、病案管理委員會專家及返聘老教授檢查內(nèi)涵質(zhì)量。
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第五階段：PDCA持續(xù)質(zhì)量提升
PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)管理系統(tǒng)，主要包括：Plan計劃階段；Do執(zhí)行階段；Check檢查階段；Action總結(jié)處理階段，整個循環(huán)過程可細(xì)分6個環(huán)節(jié)：解析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題、解析原因、確定目標(biāo)、實行辦法、核查實行效果。
通過病案首頁采集、建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)問題、再發(fā)現(xiàn)問題、病案首頁修訂、數(shù)據(jù)清洗質(zhì)量檢查、總結(jié)經(jīng)驗持續(xù)優(yōu)化規(guī)則流程、遺留問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)。
通過信息系統(tǒng)可針對病案首頁質(zhì)量問題進(jìn)行問題分析、評分分析、科室分析，并對全院的病案首頁生成月、季、年質(zhì)量報告，為醫(yī)療管理及服務(wù)提供強而有力的數(shù)據(jù)支撐。
文章匯編自：
1.三級公立醫(yī)院考核數(shù)據(jù)填報中的這些“低級錯誤”是常見“丟分項”，惠宏醫(yī)管；
2.王蕓 劉正榮 嚴(yán)華倩.三臺縣人民醫(yī)院[J].《建立審核規(guī)則庫以提升病案首頁質(zhì)量的實踐探討》中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2021,16(10)41-44；
3.二級公立醫(yī)院績效考核培訓(xùn)班掛網(wǎng)培訓(xùn)課，作者：尚爾嵩；
4.國家病案管理質(zhì)量控制中心，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作情況匯報。
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