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評(píng)審的心路歷程
1.意愿：下定決心想讓醫(yī)院更好更有規(guī)范，整體檢視自家服務(wù)的能力水平。
2.過(guò)程：領(lǐng)導(dǎo)下定決心干→宣示動(dòng)員→申請(qǐng)?jiān)u審→學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)(最艱辛的時(shí)段)→輔導(dǎo)/學(xué)習(xí)(更艱辛的時(shí)段)→正式檢查(挑戰(zhàn)不可能)→迎評(píng)順利完成→標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)維持下去→成就真正名院的全過(guò)程。
3.受評(píng)目的：以評(píng)促精，為了做一個(gè)真正具備高質(zhì)量的醫(yī)院。
準(zhǔn)備迎評(píng)前的重要思路與過(guò)程
1. 首先結(jié)合前置條款(否決條款)精讀內(nèi)容。對(duì)醫(yī)院工作再審視，這是一個(gè)底線，要能夠全局把握，切莫斷章取義，避免無(wú)效或重復(fù)工作，一定要明確定義，逐項(xiàng)研讀。
本條指造成嚴(yán)重事故，且造成嚴(yán)重后果而言，所以必須對(duì)條款解讀清楚，不至于未評(píng)先倒。
2.業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)有統(tǒng)一“歸口管理”。用信息化手段做把控，專人專項(xiàng)，有核審流程，不斷建立和完善數(shù)據(jù)庫(kù)，信息科扮演非常重要角色。
3.每個(gè)條款必須落到每一個(gè)人，并要有跨科部協(xié)同。工作要拆分出去，認(rèn)真完成，非獨(dú)立作業(yè)可完成的。
4.準(zhǔn)備過(guò)程必須完善架構(gòu)與建章立制(新增或修訂依照現(xiàn)況而定)，制度肯定要培訓(xùn)，啟動(dòng)全員學(xué)習(xí)與演練，才能落地執(zhí)行。
5.不良事件的管理作為重要模塊，可發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題。
6.應(yīng)急演練方面：覆蓋全院各層面。?；饭芾?、消防演練等甚至保安保潔也應(yīng)該參與。
7.啟動(dòng)科室自查。有問(wèn)題的下次再查，問(wèn)題不過(guò)夜，馬上解決，形成閉環(huán)管理。
8.梳理各項(xiàng)作業(yè)流程(SOP)。結(jié)合條款與實(shí)際開展各種制度的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要查詢制度疏漏或系統(tǒng)問(wèn)題。
例如：意外事件發(fā)生、危急值處理過(guò)慢、是通報(bào)流程問(wèn)題或是人為疏失？要做檢討改進(jìn)，非坐視不管。
9.牽頭職能科室理清條款關(guān)聯(lián)性，以系統(tǒng)思維推動(dòng)各項(xiàng)工作的開展。
10.必須以患者為主線，以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)。
有關(guān)應(yīng)急預(yù)案方面的準(zhǔn)備(全員覆蓋)
1.搶救方面分片區(qū)進(jìn)行：事先有計(jì)劃方案。
a. 整頓院內(nèi)急救快速反應(yīng)小組(RRT)運(yùn)行實(shí)施
b. 開展生命支持設(shè)備緊急調(diào)配的演練
c. 帶頭科室啟動(dòng)各類演練
2.信息系統(tǒng)故障演練：?jiǎn)?dòng)多部門聯(lián)合(門診、醫(yī)技、護(hù)理單位、藥房等)
3.疫情爆發(fā)演練，突發(fā)公共事件演練等。
4.臨床科室逐一進(jìn)行消防演練。
5.病理科、檢驗(yàn)科、酒精倉(cāng)庫(kù)等危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏應(yīng)急演練。
6.批量傷員(大量傷員)醫(yī)療應(yīng)急，嚴(yán)重多發(fā)傷到院前醫(yī)療救治等演練。
7.行政、總務(wù)、后勤等部門,外包單位也需做演練。
8.演練結(jié)果留痕(考核成績(jī)、現(xiàn)場(chǎng)照片、檢討改善成效)。
9.特殊醫(yī)療糾紛緊急預(yù)案演練。
10.院區(qū)公共區(qū)域病患或家屬的搶救演練。
▲某醫(yī)院公共區(qū)域病患或家屬的搶救演練
?？瀑|(zhì)量的加強(qiáng)方面怎么做
1. 科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，組建醫(yī)療質(zhì)量管理小組。
2. 科主任落實(shí)夯實(shí)質(zhì)量管理。
3. 科主任主持月度質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)過(guò)程管理指標(biāo)分析。
4. 開展季度質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)分析整改(有PDCA案例)。
5. 進(jìn)行科內(nèi)自查、組內(nèi)督導(dǎo)、專家內(nèi)部指導(dǎo)的閉環(huán)管理。
學(xué)科建設(shè)方面準(zhǔn)備的重點(diǎn)
1.以五大中心為切入點(diǎn)(強(qiáng)化醫(yī)院的中心質(zhì)量)。
2.打造危急重癥學(xué)科群。
3.以腫瘤綜合防治為抓手(掌握已做的強(qiáng)學(xué)科)。
4.具備有影響力(或潛力)學(xué)科。如骨科微創(chuàng)、達(dá)文西機(jī)器手術(shù)等已有口碑。
5.良好的學(xué)科人才構(gòu)成，有堅(jiān)強(qiáng)完整的人才梯隊(duì)。
6.有良好的業(yè)績(jī)基礎(chǔ)，本來(lái)就很有績(jī)效。
7.有充足的病人群，區(qū)域人口有一定的數(shù)量。
8.有相對(duì)的區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院的科室經(jīng)得起考驗(yàn)。
9.打造細(xì)、專、精、強(qiáng),團(tuán)隊(duì)建設(shè)。
指標(biāo)數(shù)據(jù)如何管理
1.首先要建立全院的指標(biāo)清單，盡量由系統(tǒng)呈現(xiàn)總覽。
2.數(shù)據(jù)有統(tǒng)一的歸口部門(匯總部門)。
3.數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)(找得到從哪來(lái)，保存原始資料)。
4.數(shù)據(jù)送出前三審
a.第一關(guān)：誰(shuí)負(fù)責(zé)的，要嚴(yán)謹(jǐn)審核，不疏忽。
b.第二關(guān)：科室送出前保證可溯。
c.第三關(guān)：匯總科室(質(zhì)控部門)再審。
5.最后完善驗(yàn)證步驟，方為可靠數(shù)據(jù)。
6.指標(biāo)清單必須涵蓋哪些
a.數(shù)據(jù)的指標(biāo)定義、分子、分母；
b.數(shù)據(jù)來(lái)源，明確出處；
c.驗(yàn)證記錄，驗(yàn)證方法需科學(xué)；
d.采集方式(多元非單一，如滿意度調(diào)查)、采集頻次；
e.采集時(shí)間，區(qū)間界定清楚；
f.采集數(shù)據(jù)的范疇；
g.目標(biāo)值設(shè)定（按國(guó)家規(guī)定參考）；
h.采集結(jié)果(各科分門別類，可做對(duì)標(biāo)比較)。
7.如何進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證
a.關(guān)聯(lián)性。如感染并發(fā)癥數(shù)據(jù)，可查首頁(yè)看診斷，是否申報(bào)不良事件，或單病種上報(bào)與臨床路徑結(jié)合起來(lái)看數(shù)據(jù)真實(shí)性。
b.合理性。手術(shù)案例則取重點(diǎn)手術(shù)，如胃癌部分切除，查看胃腸科(GI)與一般外科(GS)，查病案關(guān)聯(lián)性及合理性。
醫(yī)療全流程概念是什么
1.個(gè)案追蹤模式。從病人入院開始該做哪些事，其實(shí)每個(gè)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)都已經(jīng)有制度。以患者為中心做全流程的設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量安全觀念。
2.分給各個(gè)職能科室填寫自己的制度，找出與自己相關(guān)的制度與流程。
3.流程要融入質(zhì)量安全概念去設(shè)計(jì)，操作方式要簡(jiǎn)便且合規(guī)。如儀器設(shè)備管理，輸血流程要用系統(tǒng)把關(guān)。
醫(yī)院遇上評(píng)審時(shí)間緊張?jiān)趺崔k
1.首先自評(píng)基礎(chǔ)如何，例如護(hù)理與院感平時(shí)就很好，則去著重其他弱勢(shì)科室，對(duì)質(zhì)控辦能力如何再需要在評(píng)估，才能全盤掌握。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用難度較高時(shí)，要啟動(dòng)全面質(zhì)量管理，在應(yīng)急部分有體系的去推進(jìn)。
a.設(shè)七個(gè)大組長(zhǎng)：分給各院領(lǐng)導(dǎo)。
b.設(shè)七個(gè)組長(zhǎng):分給重點(diǎn)職能科主任。
c.項(xiàng)目處理：?jiǎn)吸c(diǎn)突破可置后（如應(yīng)急演練、消防演練、突發(fā)事件演練等）。
d.新技術(shù)新項(xiàng)目?jī)?yōu)先。醫(yī)療技術(shù)最有難度，要沉下來(lái)做扎實(shí)。
e.推進(jìn)等級(jí)評(píng)審必須系統(tǒng)性去處理，是項(xiàng)目化一步步推進(jìn)的過(guò)程。
現(xiàn)場(chǎng)檢查情境
文末我們簡(jiǎn)單說(shuō)明一些現(xiàn)場(chǎng)檢查的情境：
▲某醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)檢查情況
1.應(yīng)知應(yīng)會(huì)是最基本。
2.展現(xiàn)臺(tái)賬的準(zhǔn)備：緊扣評(píng)審系統(tǒng)性整理全部的條款。
3.沒(méi)有系統(tǒng)時(shí)單病種管理，可先暫用EXCEL呈現(xiàn)。
4.專家檢查提問(wèn)有些按條款來(lái)問(wèn)，有些是條款相關(guān)的連接，能舉一反三，據(jù)實(shí)以答。
5.18項(xiàng)核心制度的運(yùn)用與落實(shí)。(從病歷查看是否有標(biāo)準(zhǔn)流程？評(píng)估是否有PDCA精神）
6.各委員會(huì)如何建立?如何運(yùn)作?（有組織架構(gòu)、有開會(huì)記錄等）
7.各種作業(yè)落地三合一，說(shuō)寫做一致，眾口一致。
8.BLS、ACLS、CPR氛圍建立，能展現(xiàn)規(guī)范這部分的專業(yè)，人人有授課證明，人人會(huì)CPR。
9.專家看現(xiàn)場(chǎng)時(shí),主陪、副陪、科室主要受訪項(xiàng)目要具體說(shuō)明清楚。正確果斷不搖擺，虛心接受建議，記錄改善重點(diǎn)，人員要隨時(shí)快速地找出評(píng)委要的資料。
10.莫忘現(xiàn)場(chǎng)的病患也是受訪對(duì)象，評(píng)審員有權(quán)力走到床邊，印證一些事實(shí)，以建立評(píng)審客觀性。
11.標(biāo)準(zhǔn)制度的落實(shí)就是迎評(píng)最基本功夫。
最后總結(jié)：
不論是創(chuàng)評(píng)或復(fù)評(píng)，凡過(guò)程皆然。如何少走彎路，頂層的決策占了大部分。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)要完善架構(gòu)、建章立制，正確執(zhí)行最佳化的醫(yī)療全流程，才能獲得患者與員工的青睞。
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