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高質(zhì)量發(fā)展是當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展的主旋律，高質(zhì)量發(fā)展對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、患者體驗(yàn)、醫(yī)院管理、臨床科研等方面均提出了要求。嘉和美康特開設(shè)“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展系列”專欄，敬請關(guān)注。本文是該系列第一篇，聚焦醫(yī)療質(zhì)量。]

用“星辰大?！眮硇稳葆t(yī)療質(zhì)量一點(diǎn)也不為過，醫(yī)療質(zhì)量涵蓋的范圍非常廣泛。2022年3月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》與《2022年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)》，前者包括10項(xiàng)目標(biāo)，后者包含40項(xiàng)改進(jìn)目標(biāo)，涵蓋門診、急診、病案管理、病理、產(chǎn)科、腫瘤等36個專業(yè)方向。

醫(yī)療質(zhì)量也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容。2021年9月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動（2021-2025年）》，提出了4個重點(diǎn)建設(shè)行動和4個能力提升行動，能力提升行動的第一條就是“實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動”。政策原文可以拆解為如下幾條，這幾條毫無疑問是提升醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)：

此外，在國家三級公立醫(yī)院績效考核（簡稱：“國考”）的“55+1”項(xiàng)指標(biāo)中，醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)占24項(xiàng)；在26項(xiàng)國家監(jiān)測指標(biāo)中，醫(yī)療質(zhì)量占10項(xiàng)（如下表），包括：出院患者四級手術(shù)比例、單病種質(zhì)量控制、電子病歷評級等。 

表 三級醫(yī)院“國考”指標(biāo)中國家監(jiān)測的醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

電子病歷是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手

電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全運(yùn)營的核心要素，也是提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。以信息化為抓手，將國家政策要求及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、管理理念融入其中，才能保證電子病歷系統(tǒng)的完整性、客觀性、準(zhǔn)確性。

根據(jù)2018版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)》，電子病歷七級和八級對醫(yī)療安全質(zhì)量提出了明確要求。七級的要求是：“醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享?！?/strong>七級的局部要求是：“全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控?！?/strong>七級整體要求的第一條是：醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控數(shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)療日常運(yùn)行效率指標(biāo)，并具有及時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

在電子病歷評級的39個評價項(xiàng)目中，其中一項(xiàng)就是“醫(yī)療質(zhì)量控制”，是指：按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等級評審質(zhì)量指標(biāo)、?？瀑|(zhì)控指標(biāo)等指定項(xiàng)目的比例情況計算。該項(xiàng)目歸屬于“信息利用”這一工作角色，是七級和八級的基本項(xiàng)。

“信息利用-醫(yī)療質(zhì)量控制”項(xiàng)目的七級要求包括：（1）管理部門有醫(yī)療指標(biāo)分析工具，并能夠?qū)⒎纸饨Y(jié)果傳送相關(guān)臨床科室；（2）具有醫(yī)療質(zhì)量分析知識庫，能夠?qū)Σ∪税踩?、院?nèi)感染等情況進(jìn)行預(yù)警；（3）能夠從系統(tǒng)中生成全部醫(yī)療質(zhì)量評審醫(yī)療質(zhì)控部分80%以上的指標(biāo)；（4）形成醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)的閉環(huán)循環(huán)，支持指標(biāo)的不斷完善，生成質(zhì)控指標(biāo)被省級以上采納。

目前在我國醫(yī)院中，醫(yī)療質(zhì)量管理部門的信息化應(yīng)用水平普遍偏低，很多還停留在手工操作階段，在上報各種醫(yī)療質(zhì)量報告時仍采取手工采集、人工填報的方式。醫(yī)療質(zhì)量報告是醫(yī)務(wù)管理部門的常規(guī)工作，各類醫(yī)療質(zhì)控數(shù)據(jù)分散在醫(yī)院的各個信息系統(tǒng)中，需要醫(yī)務(wù)管理人員登錄各系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，再按照質(zhì)控指標(biāo)要求，利用Excel來實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計分析。醫(yī)院應(yīng)充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)控工作，為提升醫(yī)療質(zhì)量賦能。

如果說“提升醫(yī)療質(zhì)量”是一棟大廈，那么數(shù)據(jù)質(zhì)量就是這棟大廈的根基，根基不牢地動山搖。數(shù)據(jù)質(zhì)量也是電子病歷評級的重要內(nèi)容之一，主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)整合性能和數(shù)據(jù)及時性。

推進(jìn)二級及以上公立醫(yī)院病案首頁、醫(yī)學(xué)名詞、疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”是一項(xiàng)必須完成的基礎(chǔ)性工作，它不僅是提升數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，更是“國考”、醫(yī)保支付改革、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等“上層建筑”的數(shù)據(jù)根基。

2020年，《疾病分類代碼國家臨床版2.0》和《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》發(fā)布。但2020年的一項(xiàng)調(diào)研顯示，采用國家臨床版進(jìn)行編碼的醫(yī)院僅占58.1%，部分醫(yī)院未按照國家及省市的相關(guān)要求對診斷與手術(shù)操作信息進(jìn)行轉(zhuǎn)換，而是隨意使用版本，導(dǎo)致同病不同碼、同碼不同病，造成編碼名稱與標(biāo)準(zhǔn)名稱不匹配，嚴(yán)重影響數(shù)據(jù)質(zhì)量；開展住院病案首頁專項(xiàng)質(zhì)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比67.9%，應(yīng)用信息化手段進(jìn)行首頁質(zhì)控的僅占24.16%。一些醫(yī)院的住院病案首頁還未在臨床端實(shí)現(xiàn)信息化采集，全部依賴病案人員后期錄入，這種方式已不能適應(yīng)“國考”和醫(yī)保支付方式改革的需要，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性。

提升數(shù)據(jù)質(zhì)量需要臨床醫(yī)師、編碼員、財務(wù)人員、信息管理人員等多部門協(xié)作，建立切實(shí)有效的管理體系與督導(dǎo)機(jī)制，久久為功。