久久最新最好视频|精品福利视频在线|狠狠狠干在线播放|色尼玛亚洲综合网|日韩加勒比无码AV|亚洲AV人人澡人人爽人人爱|国产精品免费怡红院|婷婷一区二区XXX|日韩成人一区二区三|欧美熟妇另类AAAAAA

病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的原則，這不僅是病歷書(shū)寫(xiě)的最基本要求，也是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要前提。

在病歷書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：

(1)客觀

客觀是指患者所患疾病實(shí)際存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是患者身上所反映出來(lái)的表現(xiàn)。從病史上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)患者描述的本意書(shū)寫(xiě)。從體征來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽(yáng)性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽(tīng)來(lái)的，或者主觀臆測(cè)，或抄襲他人寫(xiě)的東西。

(2)真實(shí)

真實(shí)是醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)病史、檢查患者后，對(duì)患者所陳述的病史、所檢查有意義的體征及分析結(jié)果等在病歷上的體現(xiàn)。對(duì)患者陳述的病史、癥狀和所查到的體征，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來(lái)，恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從而使醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過(guò)程。

(3)準(zhǔn)確

準(zhǔn)確是要求醫(yī)務(wù)人員從患者提供的大量關(guān)于疾病陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。對(duì)于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時(shí)，力求準(zhǔn)確。疾病的診斷力求準(zhǔn)確。

(4)及時(shí)

及時(shí)是指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。例如，應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；因搶救急(危)患者而未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。

(5)完整

完整是指醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)病史及查體要詳細(xì)、全面，病歷中的所有資料不得丟失。

(6)規(guī)范

規(guī)范是指按照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等要求書(shū)寫(xiě)病歷。

1.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。

2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

3.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字后，上級(jí)醫(yī)師可不再書(shū)寫(xiě)入院記錄，但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。

4.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句,應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑等方法抹去原來(lái)的字跡。

5.門(mén)診病歷即時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。

6.入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。

7.急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

8.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救記錄應(yīng)注明至?xí)r、分。

9.各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。

10.凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆標(biāo)明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。

1. 入院記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。

2. 首次病程記錄需要在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

3. 主治醫(yī)師的首次查房記錄應(yīng)在患者入院的48小時(shí)內(nèi)完成，而主（副主）任醫(yī)師則需在患者入院的72小時(shí)內(nèi)查看患者、對(duì)診斷、治療和處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并審核簽字。

4. 日常病程記錄需按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行認(rèn)真及時(shí)的書(shū)寫(xiě)，僅插入時(shí)間而未書(shū)寫(xiě)病程記錄或者插入拷貝病程記錄均視同未完成。

5. 住院每滿一月，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)和科室的大查房記錄。

6. 上級(jí)醫(yī)師在審簽病歷時(shí)，必須及時(shí)簽名確認(rèn)。

總結(jié)：病歷是醫(yī)療過(guò)程中不可或缺的重要記錄，它不僅關(guān)系到患者的診療和康復(fù)，也關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理能力。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重視病歷的書(shū)寫(xiě)和管理，加強(qiáng)病歷的培訓(xùn)和質(zhì)量控制，提高醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)水平和管理能力，為患者的診療和康復(fù)提供更好的保障和服務(wù)。同時(shí)，也需要加強(qiáng)病歷的信息化建設(shè)和管理，提高病歷的利用效率和管理水平，為臨床科研和醫(yī)學(xué)發(fā)展提供更好的支持和服務(wù)。