護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、書(shū)寫(xiě)的基本要求

1、書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、藍(lán)黑墨水或碳素墨水。

2、文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

4、通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

5、書(shū)寫(xiě)者必須簽全名。  

6、使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制。

二、書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求

1、住院首次護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在患者住院后4小時(shí)內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。

2、因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

三、書(shū)寫(xiě)的頻次要求                

1、病?；颊邞?yīng)每班至少記錄1次，病情變化或根據(jù)醫(yī)囑隨時(shí)記錄。

2、病重患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時(shí)記錄。

四、錯(cuò)誤修改問(wèn)題

1、護(hù)理記錄的真實(shí)性常常成為法庭辯論的焦點(diǎn)。

2、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)色、藍(lán)黑筆或碳素筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，然后在其右方書(shū)寫(xiě)正確的內(nèi)容，并保持原記錄清楚可辯。

3、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

4、上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷時(shí)，用藍(lán)色、藍(lán)黑筆或碳素筆在錯(cuò)誤處劃雙橫線，并將正確的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)在上方，注.明修改日期并簽名，并保持原記錄清晰、可辨。

五、簽名問(wèn)題

1、實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)由經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。

2、進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定:

①接受進(jìn)修的時(shí)間至少3個(gè)月以上。

②進(jìn)修2周以后由病房提出申請(qǐng)，護(hù)理部認(rèn)定。

護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明 

二、楣欄內(nèi)容

科別、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期，用藍(lán)色、藍(lán)黑、碳素筆填寫(xiě)齊全。床號(hào)若有異動(dòng)，用“→”表示，如5→15 表示5床轉(zhuǎn)至15床。

三、填寫(xiě)內(nèi)容

  1、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。

  2、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)直接填入測(cè)得數(shù)值，不需在其數(shù)字后面填寫(xiě)計(jì)量單位。

  3、意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、淺昏迷）、譫妄”。如使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)可在記錄欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

  4、瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明。 

  5、吸氧：?jiǎn)挝粸樯郑↙／min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

  6、出入量

入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各類(lèi)藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。靜脈用藥只需寫(xiě)溶質(zhì)名稱(chēng)。

出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等。需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。

  7、臥位：指患者所處的體位，如：左/右(側(cè)臥位)、半/平(臥位)。

  8、皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

  9、管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

  10、其他：根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施均可選擇適當(dāng)?shù)拇a記錄在其他欄內(nèi)。

  11、辨證施護(hù)及病情觀察：未列出的觀察項(xiàng)目、專(zhuān)科病情觀察及中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容，如飲食、生活起居、中藥的服法等均可記錄在此欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。

  12、常用護(hù)理措施代碼：

 （1）口腔護(hù)理（2）會(huì)陰護(hù)理（3）清潔面部（4）溫水擦?。?）氣管切開(kāi)護(hù)理（A、更換內(nèi)套管B、更換紗布），（6）吸痰（7）預(yù)防壓瘡護(hù)理（8）霧化吸入（9）更換引流裝置（A一次性引流袋、B負(fù)壓盒、C負(fù)壓球、D胸腔閉式引流瓶）（10）保護(hù)性約束。例如：如果選用（5）氣管切開(kāi)護(hù)理  A、更換內(nèi)套管，記錄為“（5）A”即可。

  13、護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無(wú)異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）。

  14、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征、或特殊情況 ，各醫(yī)院可自行設(shè)計(jì)單一的表格進(jìn)行觀察記錄，如“出入量觀察記錄”、“引流管(導(dǎo)管)觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄’等。

一、簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)的指導(dǎo)思想

醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)護(hù)患和諧。

二、簡(jiǎn)化護(hù)理記錄的指導(dǎo)意見(jiàn)

1、非手術(shù)科室

1) 凡告病危者均要填寫(xiě)護(hù)理記錄單，記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑、病情變化隨時(shí)記錄，至少每班記錄一次。

2) 凡告病重者，根據(jù)醫(yī)囑或病情變化記錄。

2、手術(shù)科室

手術(shù)病人當(dāng)日必須記錄。記錄的頻次、記錄多長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情變化要求決定。

3、關(guān)于記錄內(nèi)容

1）三天未解大便者不用寫(xiě)記錄，但應(yīng)在三測(cè)單上記錄，并通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。

2）對(duì)bid測(cè)量血壓的患者，可直接將血壓值記錄在體溫單血壓欄內(nèi)（上下午各一次）

3）發(fā)熱的患者，若量體溫的次數(shù)小于6次，可直接畫(huà)在體溫單上；若測(cè)量體溫的次數(shù)大于6次，需要書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

4）病情穩(wěn)定但存在壓瘡或需要進(jìn)行皮膚護(hù)理的患者，只需記錄皮膚情況。

5）體溫單上記錄的內(nèi)容，不用再寫(xiě)護(hù)理記錄。

6）各種用藥處理可不寫(xiě)記錄，但要進(jìn)行觀察和了解用藥的反應(yīng)。

7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，無(wú)特殊反應(yīng)及并發(fā)癥可不記錄，有異常情況及時(shí)記錄。

8）化療藥引起一般的惡心、嘔吐可不寫(xiě)護(hù)理記錄，嚴(yán)重者及時(shí)記錄。

9）有留置尿管、各種引流管的患者，如果沒(méi)有記錄24小時(shí)尿量及出入量、引流液量的醫(yī)囑，可不進(jìn)行24h的統(tǒng)計(jì)。

10）心電監(jiān)護(hù)至少每班記錄一次，病情變化  隨時(shí)記錄。 

11）生活護(hù)理內(nèi)容及醫(yī)囑上有的處理措施，可不寫(xiě)記錄。（生活護(hù)理一定要落實(shí)到病人身上，醫(yī)囑要及時(shí)簽字）。

三、總結(jié)

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書(shū)，是體現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理工作中留下重要的護(hù)理行為的證據(jù)。因此，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整。

護(hù)理部主任應(yīng)組織對(duì)護(hù)理人員有關(guān)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求及法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士們的法律意識(shí)及護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。