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1、病歷書寫的基本要求是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

病案首頁，是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精練匯總在特定的表格中，形成病例數(shù)據(jù)摘要。

病案首頁是病例的精華，隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的不斷發(fā)展和基于醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的DRGs診斷相關(guān)分組不斷進步，以病案首頁信息為核心的病案信息已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療費用控制、醫(yī)院精細(xì)管理的重要起點。

其有以下三個重要性：

主要診斷有 “三最”：健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長。

主要診斷選擇的一般原則：

1、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

2、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

3、以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

4、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

5、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

6、本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

1、名稱不同 ：病案首頁全稱住院病案首頁，國際上叫face sheet，指的是住院病案表面那頁；醫(yī)保結(jié)算清單全稱醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，國際上叫claim form，指的是找醫(yī)保要錢的表格。

2、上級主管部門不同 ：病案首頁是衛(wèi)健部門下發(fā)，醫(yī)保清單是醫(yī)保部門下發(fā)。

3、醫(yī)療機構(gòu)填報部門不同 ：病案首頁由病案管理部門負(fù)責(zé)，醫(yī)保清單由哪個部門負(fù)責(zé)尚有待進一步扯皮。

4、填報內(nèi)容不同 ：病案首頁中的一些項目在醫(yī)保清單中沒有，醫(yī)保清單中的一些項目在病案首頁中沒有。

5、填報規(guī)范不同 ：病案首頁的填報要依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，醫(yī)保清單的填報要依據(jù)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》。由于填報規(guī)范的不同，理論上來講，病案首頁和醫(yī)保清單的填報應(yīng)該是兩套人馬。