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腦卒中患病率高,致死致殘率高,給患者生活帶來極大負(fù)面影響,給家庭、社會造成巨大負(fù)擔(dān)^[1-2]。國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會(下稱“腦防委”)每年印發(fā)《中國腦卒中防治報告》,旨在進一步指導(dǎo)腦卒中防治工作,提高防治工作規(guī)范化水平^[3-4]?！都訌娔X卒中防治工作減少百萬新發(fā)殘疾工程綜合方案》^[5]亦提出落實腦卒中綜合防控策略,完善防治管理體系,以高血壓為重點推進腦卒中高危因素防控,并將開展腦卒中高危人群篩查人數(shù)、查發(fā)現(xiàn)高危因素人數(shù)、干預(yù)人數(shù)作為工作進展統(tǒng)計指標(biāo)。我院腦卒中中心自2019年起成為國家腦防委授牌的高級腦卒中中心,增設(shè)腦卒中篩查門診。腦卒中篩查門診以神經(jīng)內(nèi)科為主,聯(lián)合神經(jīng)外科、超聲科、心電圖室、檢驗科等科室,由經(jīng)培訓(xùn)取得腦心健康管理師資質(zhì)的護士對腦卒中高危人群進行篩查^[6-7]。高危人群卒中風(fēng)險篩查工作量大,腦卒中危險因素涉及多學(xué)科多病種,患者需要專業(yè)且全面的指導(dǎo),僅依賴腦心健康管理師難以全面落實篩查與隨訪工作^[8]。專科護士是在某一護理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護士,具備較高的臨床知識實踐、教 學(xué)指導(dǎo)、咨詢指導(dǎo)能力^[9],目前各?？凭邢鄳?yīng)的專科護士,能針對本科室患者進行專業(yè)化護理。本研究以卒中篩查門診為主導(dǎo),構(gòu)建?？谱o士參與的信息化住院患者腦卒中風(fēng)險篩查模式,開展內(nèi)外科住院患者腦卒中高危風(fēng)險篩查和隨訪管理,落實腦卒中一級預(yù)防。報告如下。

1.1 一般資料

本院為一所三級甲等綜合醫(yī)院,有病區(qū)47個,開放床位2200張。其中神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)2個,共有床位116張; 醫(yī)生28人,護理人員40人;年收治腦卒中患者1600~2000例。

1.2 腦卒中風(fēng)險篩查方法

1.2.1  組織準(zhǔn)備

1.2.1.1  組建卒中管理學(xué)組  

由護理部主任統(tǒng)籌,科護士長調(diào)控,神經(jīng)內(nèi)科護士長為主導(dǎo),組建卒中管理學(xué)組;神經(jīng)內(nèi)科護士長擔(dān)任學(xué)組組長。學(xué)組核心成員由1名腦心健康管理師和內(nèi)外科病區(qū)篩選的35名?？谱o士組成(心血管3人、糖尿病1人、腫瘤3人、消化4人、腦卒中1人、吞咽障礙1人、普通外科1人、神經(jīng)外科1人、骨科2人、危重癥8人、營養(yǎng)支持2人、靜脈治療8人),負(fù)責(zé)卒中一級預(yù)防項目的設(shè)計規(guī)劃、培訓(xùn)考核、執(zhí)行落實、反饋整改和質(zhì)量控制,并對高?；颊哌M行面對面指導(dǎo)。網(wǎng)絡(luò)成員由病區(qū)護士長推選,入選條件為本科及以上學(xué)歷,從事臨床護理工作≥5年。全院各病區(qū)推選1名網(wǎng)絡(luò)成員(兒科、婦產(chǎn)科、ICU、急診科除外),共41人。由網(wǎng)絡(luò)成員對病區(qū)責(zé)任護士進行卒中風(fēng)險初篩培訓(xùn),并進行隨機質(zhì)控,及時反饋不合格篩查結(jié)果。核心成員和網(wǎng)絡(luò)成員均接受由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和?？谱o士為師資的腦卒中管理培訓(xùn),經(jīng)考核合格后開展工作。

1.2.1.2   卒中篩查門診 

卒中篩查門診位于腦科中心(包括神經(jīng)內(nèi)科門診、 經(jīng)外科門診、腦血管病門診、腦電圖室等)門診,由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和卒中篩查門診護士(腦心健康管理師、卒中專科護士各1人)坐診。卒中篩查門診護士根據(jù)住院患者初篩結(jié)果,建立檔案信息,協(xié)助各病區(qū)專科護士對高?；颊哌M行相關(guān)健康宣教、用藥指導(dǎo)、發(fā)放宣傳資料,并安排隨訪管理,數(shù)據(jù)上報國家腦血管病大數(shù)據(jù)平臺(www.chinasdc.cn)。

1.2.1.3  信息宣傳組  

以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員為主,聯(lián)合心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)護人員編寫“卒中健康管理”相關(guān)知識與技能,由5人小組(神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護士3人,心血管內(nèi)科、 分泌科各1人)以市卒中?？坡?lián)盟為依托,發(fā)布“卒中健康管理”公眾號,周一至周五定時推送卒中相關(guān)健康知識,確保日常運行及維護;定期在心血管內(nèi)科、 分泌科、老年科等重點病區(qū)組織腦卒中相關(guān)防治知識宣教;神經(jīng)內(nèi)科人工智能(ArtificialIntelligence,AI)隨訪專管員負(fù)責(zé)隨訪計劃、流程制定、系統(tǒng)維護及隨訪信息反饋;建立卒中預(yù)防健康管理群,由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和護士負(fù)責(zé),及時解答群內(nèi)患者疑惑;每季度組織社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)現(xiàn)場卒中風(fēng)險篩查及宣傳。

1.2.2  住院患者卒中風(fēng)險篩查(基于 HIS系統(tǒng))

1.2.2.1   腦卒中初篩依據(jù)

采用腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目風(fēng)險評估表中的初篩信息表(從腦防委網(wǎng)站^[10]直接下載)對住院患者進行初篩,內(nèi)容包括高血壓病、糖尿病、高血脂、心房顫動、超重或肥胖、運動缺乏、吸煙史、卒中家族史8項危險因素。存在≥3項危險因素或既往有腦卒中或既往有短暫腦缺血發(fā)作者,即為高危人群,需強化管理;存在<3項危險因素,但患有高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病等慢性病之一者,評定為中危人群,需規(guī)范化管理;存在<3項危險因素且無高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病等慢性病者,為低危人群,實行健康管理。

1.2.2.2   病區(qū)初篩

篩查對象為全院內(nèi)外科年齡≥ 40歲,入院診斷非腦梗死或腦出血的住院患者。病區(qū)責(zé)任護士在患者入院2d內(nèi)對患者進行風(fēng)險評估,根據(jù)患者主訴、既往史、護理查體、檢查檢驗結(jié)果等評估患者腦卒中發(fā)生相關(guān)危險因素,填寫初篩信息表,確定卒中風(fēng)險分級。

1.2.2.3   卒中篩查門診匯總、分級及信息上傳  

卒中篩查門診接收初篩信息,在門戶信息系統(tǒng)-護理管理角色-專項質(zhì)量管理查詢腦卒中風(fēng)險評估信息匯總表和腦卒中風(fēng)險評估人次匯總表。病區(qū)責(zé)任護士提交初篩評估表后,名單在腦卒中風(fēng)險評估信息匯總表中自動生成,系統(tǒng)自動抓取患者一般信息(身份證號、年齡、入院日期、出院日期、聯(lián)系電話、入院診斷等)及檢查檢驗報告(空腹血糖、 化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、心電圖報告結(jié)果、頸動脈椎動脈 B超結(jié)果等),由卒中篩查門診護士審核確認(rèn)、反饋。卒中篩查門診護士根據(jù)病區(qū)初篩人數(shù)及高?；颊邤?shù)將任務(wù)分配給相應(yīng)病區(qū)專科護士,由?？谱o士根據(jù)分配名單,對高危患者進行面對面指導(dǎo)宣教,發(fā)放我院自制的腦卒中一級預(yù)防管理手冊,收集數(shù)據(jù)并填寫腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目風(fēng)險評估表,紙質(zhì)檔案留存上交卒中篩查門診,卒中門診護士協(xié)助病區(qū)?？谱o士完成患者信息上報?；颊邆€人檔案提交審核通過后會生成個人二維碼,微信掃描后關(guān)注“卒中地圖”公眾號,綁定個人信息即可查詢個人卒中風(fēng)險檔案。卒中篩查門診護士對建檔患者安排隨訪,流程見圖1。

1.2.3   出院宣教及隨訪安排

采用“線上+線下”相結(jié)合的方式?！熬€上”包括公眾號定期推送消息、微信群線上管理、AI語音系統(tǒng)宣教等;“ 下”包括病區(qū)定期開展患教課、社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)卒中防治宣傳活動等,有卒中風(fēng)險因素不明者指導(dǎo)其到卒中篩查門診或神經(jīng)內(nèi)科門診進一步就診。根據(jù)患者卒中分級確定第1年隨訪時間:低危于出院12個月,中危為出院6個月及12個月,高危為出院3個月、6個月和12個月。以后均每年隨訪1次,同時建議中、高危風(fēng)險患者至少1年來院復(fù)查1次,由卒中篩查門診護士測量患者身高,空腹體質(zhì)量、血糖、 壓等,評估患者運動情況、生活方式;由門診醫(yī)生開具血液檢驗和頸動脈椎動脈 B超檢查等醫(yī)囑。

1.3 評價方法

①統(tǒng)計2021年9月住院患者腦卒中風(fēng)險篩查模式應(yīng)用后篩查例數(shù)、高危風(fēng)險患者篩查率、中危風(fēng)險患者篩查率、低危風(fēng)險患者篩查率、歲以上患者篩查完成率及高?；颊唠S訪情況。②腦卒中高危風(fēng)險患者危險因素控制情況。對同意接受1年時間隨訪、簽署知情同意書并完成隨訪的197例高危患者,統(tǒng)計隨訪前后以下指標(biāo)[10]:吸煙與否、BMI正常(18.5~25.9kg/m)、運動達(dá)標(biāo)( 動次數(shù)>3次/周或相應(yīng)體力勞動)、血壓控制達(dá)標(biāo) (<140/90mmHg)、血糖控制達(dá)標(biāo)(非糖尿病患者空腹血糖≤6.1mmol/L、糖尿病患者空腹血糖4.4~7.0mmol/L)、血脂控制達(dá)標(biāo)(三酰甘油<2.26mmol/L,總膽固醇<6.22mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇<4.14mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇≥1.04mmol/L)情況。③健康自我管理能力。采用趙秋利等^[11]編制的成年人健康自我管理能力測評量表,該量表包括自我管理行為、自我管理環(huán)境、 我管理認(rèn)知3個分量表(7個維度)共38個條目,各條目采用Likert5級評分法,量表總分38~190分,總分越高健康自我管理能力越強。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.933,內(nèi)容效度為0.895,分半信度為0.746。本研究中量表的 Cronbach's α系數(shù)為0.932。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用配對χ² 檢驗, 量資料采用配對t檢驗, 驗水準(zhǔn)α=0.05。

2.1  住院患者腦卒中風(fēng)險篩查情況 

2021年9月共篩查全院內(nèi)外科共36個病區(qū),篩查出腦卒中風(fēng)險患者共3416例,占40歲以上住院患者總數(shù)的71.54%;其中高危513例(15.02%),中危1926例(56.38%),低危977例(28.60%)。科室分布:呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科343例,心血管內(nèi)科383例,腫瘤科725例,消化內(nèi)科303例,其他內(nèi)科394例,骨科273例,普外科314例,其他外科681例。

2.2 住院患者腦卒中風(fēng)險篩查情況 

513例高?；颊哂舍t(yī)生建議神經(jīng)內(nèi)科進一步就診,并由卒中篩查門診進行跟蹤隨訪。高?；颊咧?14例同意接受1年的隨訪,簽署知情同意書。隨訪期間17例退出,197例完成全程隨訪。隨訪前后各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較,見表1。

2.3 隨訪前后腦卒中高危風(fēng)險患者健康自我管理能力得分比較 

見表2。

3.1 ?？谱o士參與的篩查模式能有效實現(xiàn)內(nèi)外科住院患者全員卒中風(fēng)險篩查

腦卒中是我國成人致死、致殘的首要原因,隨著人口老齡化和城市化進程加速,卒中危險因素流行趨勢明顯,我國卒中疾病負(fù)擔(dān)呈增長態(tài)勢。我院作為高級卒中中心授牌單位,有義務(wù)對高危人群開展全面的卒中危險因素篩查工作。我國腦卒中護理門診開展較晚,盡管目前多家醫(yī)院開設(shè)了護士獨立坐診的以“卒中篩查”為主要目的的腦卒中篩查護理門診,服務(wù)內(nèi)容主要為健康教育、電話 隨訪及康復(fù)指導(dǎo),為腦卒中及高風(fēng)險患者提供個體化、專業(yè)、連續(xù)的健康指導(dǎo)^[12]。既往卒中風(fēng)險篩查多以腦心健康管理師為主導(dǎo)的卒中風(fēng)險篩查門診或從門診就診的老年患者入手,但存在篩查人力資源不足、篩查患者人數(shù)不足、據(jù)資料收集不全等問題^[7,13]。我院卒中篩查門診開診以來,主動掛號就診的患者較少;而通過開展社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民卒中篩查耗時耗力,且篩查人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,隨訪管理困難,收效甚微,因此需探索高效的卒中風(fēng)險篩查模式,提高篩查人數(shù)。為此構(gòu)建了以卒中篩查門診為主導(dǎo),?？谱o士參與的住院患者卒中風(fēng)險篩查模式?；加刑悄虿?、高血壓等卒中危險因素的患者在各內(nèi)外科室均有分布,且卒中危險因素數(shù)據(jù)可從住院患者的常規(guī)檢驗、查報告中獲得,因此從住院患者著手,尤其是心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老年科等本身就存在卒中高危風(fēng)險因素的患者,將節(jié)省大量的人力物力,同時卒中風(fēng)險篩查對象來源有一定的保障。

隨著延續(xù)性護理的發(fā)展,在慢性病領(lǐng)域,以?？谱o士為主導(dǎo)的延續(xù)護理作為高質(zhì)量低成本的醫(yī)療策略,在降低醫(yī)療成本、減少患者再入院率、提高患者滿意度、規(guī)范患者隨訪管理等方面發(fā)揮的作用日益凸顯^[14]。以卒中篩查門診為主導(dǎo),專科護士參與的信息化腦卒中風(fēng)險篩查模式,二者相輔相成,以?？谱o士為紐帶,在卒中篩查門診和卒中高?；颊咧g形成緊密聯(lián)系,有效提高卒中篩查門診工作效率;同時提高卒中風(fēng)險篩查人數(shù)和患者隨訪依從性。

3.2 ?？谱o士參與的篩查模式能提高高?；颊咦渲形ｋU因素防范意識及自我健康管理能力

卒中作為一種可防可控的疾病,早期篩查、期干預(yù)效果顯著。隨著社會老齡化進程加速,腦血管病危險因素普遍存在,居民不健康生活方式流行且卒中防范意識淡薄,高血壓、血糖等卒中危險因素的控制率處于較低水平^[15-16]。研究發(fā)現(xiàn),專科護士主導(dǎo)的延續(xù)護理,可有效提高患者疾病自我管理能力、生活質(zhì)量,以及改善臨床結(jié)局^[17-18]。我院應(yīng)用住院患者腦卒中風(fēng)險篩查模式后,通過信息化手段每月可篩查數(shù)千例次,對于篩查出的高危風(fēng)險患者,?？谱o士能從自身?？祁I(lǐng)域出發(fā),針對現(xiàn)存的卒中風(fēng)險因素,如高血壓、血糖、高血脂等,協(xié)助卒中篩查門診,參與隨訪管理,為患者提供專業(yè)的、優(yōu)質(zhì)的腦卒中防治知識,提高日常服藥依從性,有效控制“三高”,改變患者不良生活習(xí)慣,提高卒中危險因素的防范意識,增強居民腦卒中一級預(yù)防和健康自我管理能力,以期降低卒中發(fā)病率,減輕家庭和社會的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

本研究探索了以卒中篩查門診為主導(dǎo)、?？谱o士參與的基于HIS系統(tǒng)的住院患者卒中風(fēng)險篩查模式,基本實現(xiàn)了內(nèi)外科住院患者卒中風(fēng)險篩查全覆蓋,提高了隨訪管理針對性,有利于提高患者卒中防治意識、降低卒中發(fā)病率;同時提高了卒中篩查門診工作效率,推進護理信息化建設(shè)及護理交叉學(xué)科發(fā)展。本研究的卒中篩查模式為院內(nèi)模式,僅限于住院患者,者的血常規(guī)、心電圖、血壓、身高、體質(zhì)量等指標(biāo)是體檢的必查項目,可通過信息化手段將檢查檢驗結(jié)果與卒中風(fēng)險初篩項目進行匹配,今后將進一步探索基于“互聯(lián)網(wǎng)+信息化”的門診/體檢人群卒中風(fēng)險篩查院外模式,完善高危人群卒中風(fēng)險篩查。