一、護理管理概述
世界衛(wèi)生組織對護理管理的定義為：護理管理是為了提高人們的健康水平，系統(tǒng)地利用護士的潛在能力和其他有關(guān)人員或設(shè)備、環(huán)境及社會活動的過程。護理管理是以提高護理質(zhì)量和工作效率為主要目的的活動過程。根據(jù)工作內(nèi)容不同可分為以下四個方面主要是依據(jù)國家的方針政策及醫(yī)院有關(guān)的規(guī)章制度，對護理工作進行組織管理、物資管理、人力管理和經(jīng)濟管理。是對各項護理業(yè)務(wù)工作進行協(xié)調(diào)控制，提高護理人員專業(yè)服務(wù)能力，以保證護理工作質(zhì)量，滿足社會健康服務(wù)需求。包括護理中專、大專、本科、研究生的教育，護士規(guī)范化培訓(xùn)，畢業(yè)后護士繼續(xù)教育，?？谱o士培訓(xùn)，護理進修人員培訓(xùn)等。是運用現(xiàn)代管理的科學(xué)原理、原則和方法，結(jié)合護理科研規(guī)律和特點，對護理科研工作進行領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、規(guī)劃和控制的過程。2、護理管理要適應(yīng)專業(yè)對護士素質(zhì)修養(yǎng)的特殊要求。3、護理管理工作要適應(yīng)護理工作的科學(xué)性和服務(wù)性的要求。4、護理管理工作還應(yīng)著眼于處理其工作特性帶給護理人員的問題。培養(yǎng)和建設(shè)一支政策水平高、管理能力強、綜合素質(zhì)優(yōu)的護理管理專業(yè)化隊伍是未來醫(yī)院改革的趨勢。護理信息系統(tǒng)的建立和完善改變了傳統(tǒng)的護理工作模式，信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用對促進護理管理的科學(xué)化、規(guī)范化具有重要意義。護理管理者應(yīng)不斷更新管理理念和模式，樹立人本觀念，構(gòu)建多元護理組織文化，適應(yīng)不同護理人員的需要。護理管理者應(yīng)從經(jīng)驗型管理轉(zhuǎn)向科學(xué)型管理，具備科研思維和技能，科學(xué)決策，促進決策方案的落實。1、各級衛(wèi)生行政組織中的護理管理機構(gòu)國家衛(wèi)生計生委下設(shè)的醫(yī)政司護理處是國家衛(wèi)生計生委主管護理工作的職能部門。負責為全國城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)制定和組織實施有關(guān)護理工作的政策、法規(guī)、人員編制、規(guī)劃、管理條例、工作制度、職責和技術(shù)質(zhì)量標準等；配合教育、人事等部門對護理教育、人事等工作進行管理；并通過 “國家衛(wèi)生計生委護理中心”進行護理質(zhì)量控制和技術(shù)的指導(dǎo)、專業(yè)骨干培訓(xùn)和國際合作交流。各?。ㄊ校?、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）均有1名廳（局）長分管護理工作。除個別省市外，地（市）以上衛(wèi)生廳（局）普遍在醫(yī)政處（科）配備一名護理專干全面負責本地區(qū)的護理管理。部分縣衛(wèi)生局也配備了專職護理管理干部。各級衛(wèi)生行政部門的護理管理職責和任務(wù)是：組織貫徹護理工作的方針、政策、法規(guī)和護理技術(shù)標準；提出并實施發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，檢查執(zhí)行情況；組織經(jīng)驗交流；聽取護理工作匯報，研究解決存在的問題；并與中華護理學(xué)會各分會互相配合。2、醫(yī)院內(nèi)護理組織系統(tǒng)根據(jù)國家衛(wèi)生計生委規(guī)定，縣和縣以上醫(yī)院設(shè)護理部，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責制?？谱o士長在護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責本科的護理管理工作。護士長是醫(yī)院病房和其他基層單位（如門診、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、ICU等）護理工作的管理者。病房護理管理實行護士長負責制。護士長在護理部主任（或總護士長）、科護士長領(lǐng)導(dǎo)下，負責病房的護理管理工作。是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準、滿足服務(wù)對象需要的活動過程。更好地滿足患者的需求；提高組織的市場競爭力；促進護理學(xué)科的發(fā)展；加快護理隊伍建設(shè)。護理過程的每個環(huán)節(jié)都關(guān)系到患者的安危，必須堅持患者第一，滿足患者需要。早期識別，建立應(yīng)急預(yù)案，采取預(yù)防措施，降低護理質(zhì)量缺陷的發(fā)生。缺陷會掩蓋質(zhì)量問題的本質(zhì)，護理工作應(yīng)做到 “零缺陷”而不是差不多。護理管理者應(yīng)重視人的作用，使每位護理人員都能自覺參與護理質(zhì)量管理，充分發(fā)揮全體護理人員的主觀能動性和創(chuàng)造性，不斷提高護理質(zhì)量。有效的決策必須以充分數(shù)據(jù)和真實的信息為基礎(chǔ)，護理管理者應(yīng)采用統(tǒng)計技術(shù)分析比較，做出科學(xué)管理決策并采取行動。護理人員應(yīng)對影響質(zhì)量的因素具有敏銳的洞察力、分析和反省能力，不斷地發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題。常用的護理質(zhì)量管理方法有PDCA循環(huán)、D×T×A模式、QUACERS模式、以單位為基礎(chǔ)的護理質(zhì)量保證模式和質(zhì)量管理品管圈活動等。其中PDCA循環(huán)是護理質(zhì)量管理最基本的方法之一。是計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）四個階段的循環(huán)反復(fù)過程，是一種程序化、標準化、科學(xué)化的管理模式。每一次PDCA循環(huán)都要經(jīng)過4個階段8個步驟：①分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題。②分析產(chǎn)生問題的各種影響因素。③找出主要因素。④針對影響質(zhì)量的主要因素，制訂工作計劃和活動措施。以上四個步驟屬于P階段。⑤按照制訂的計劃措施認真執(zhí)行，為D階段。⑥根據(jù)計劃的要求，檢查評價實際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達到預(yù)期的結(jié)果，這屬于C階段。⑦根據(jù)檢查的結(jié)果進行總結(jié)，把成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)形成一定的標準、制度或規(guī)定，指導(dǎo)今后的工作，為A階段。⑧提出這一循環(huán)中存在的問題，讓其轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決。此步驟介于兩循環(huán)之間。是由臨床醫(yī)師、護士以及支持臨床醫(yī)療服務(wù)的各專業(yè)技術(shù)人員共同合作為服務(wù)對象制定的標準化診療護理工作模式。臨床路徑的實施過程是按照PDCA循環(huán)模式進行的，包括：①前期準備；②制定臨床路徑；③實施臨床路徑；④測評與持續(xù)改進。JCI是聯(lián)合委員會國際部的簡稱，是世界衛(wèi)生組織認可的全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威評審機構(gòu)。JCI認證是一種醫(yī)院質(zhì)量管理和改進的有效方法，屬于國際醫(yī)院質(zhì)量評審方法。JCI標準強調(diào)以患者為中心，滿足患者需求。是一種統(tǒng)計評估法，通過 “測量”一個過程有多少個缺陷，并系統(tǒng)地分析出怎樣消除它們和盡可能地接近 “零缺陷”。六西格瑪管理的程序是：辨別核心流程和關(guān)鍵顧客；定義顧客需求；針對顧客需求評估當前行為績效；辨別優(yōu)先次序，實施流程改進；擴展整合六西格瑪管理系統(tǒng)。指由同一工作現(xiàn)場內(nèi)、工作性質(zhì)相類似的基層人員所組成工作小組，在自我和相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制手法，全員參與，對自己的工作現(xiàn)場不斷進行維持與改善的活動。護理質(zhì)量評價是一項系統(tǒng)工程。評價主體由患者、工作人員、科室、護理部、醫(yī)院及院外評審機構(gòu)構(gòu)成系統(tǒng)；評價客體由護理項目、護理病歷、護士、科室和醫(yī)院構(gòu)成系統(tǒng)；評價過程按收集資料─資料與標準比較—做出判斷的系統(tǒng)過程實施。常用的評價形式有醫(yī)院外部評價、上下級評價、同級間評價、自我評價和患者評價。國外采用的同行評議（peer review），能依據(jù)護理服務(wù)標準提供客觀的評價。目前多采用定期評價和不定期評價相結(jié)合的評價方式。護理質(zhì)量評價結(jié)果分析的方法很多，根據(jù)收集數(shù)據(jù)的特性可采用不同的方法進行分析，每一種方法都有其適用性和局限性。常用的方法有評分法、等級法、因素比較法等。護理質(zhì)量控制是一種有目的的管理行為，其實質(zhì)是保持或改變管理對象的某種狀態(tài)，使其達到管理者預(yù)期的目的。護理質(zhì)量控制工作貫穿在護理質(zhì)量管理活動的全過程。護理質(zhì)量控制必須針對具體目標，由控制者與控制對象共同參與，按實際情況設(shè)計質(zhì)量控制系統(tǒng)。建立控制系統(tǒng)時應(yīng)遵循以下原則：在質(zhì)量控制工作中，被控制的組織要機構(gòu)健全、責任明確，所設(shè)計的控制系統(tǒng)能反映機構(gòu)中崗位的職責，使控制工作有利于糾正偏差。質(zhì)量控制系統(tǒng)的建立要反映質(zhì)量計劃所提出的要求。確立質(zhì)量控制標準和控制手段要依據(jù)質(zhì)量計劃，控制過程中使實際活動與計劃目標相一致。管理者在護理質(zhì)量控制工作中，應(yīng)著重于計劃完成的關(guān)鍵性問題和實現(xiàn)質(zhì)量計劃的主要影響因素上。直接控制原理的指導(dǎo)思想是：合格的人員發(fā)生差錯最少，并能及時覺察，及時糾正，減少或防止出現(xiàn)偏差。應(yīng)建立客觀、準確、有效、適當?shù)馁|(zhì)量標準。要使所屬人員具有追求卓越的精神。在質(zhì)量控制過程中，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、糾正偏差時，應(yīng)尋求發(fā)展，追求卓越；在制訂質(zhì)量計劃和質(zhì)量標準、控制指標時，應(yīng)具有一定的先進性、科學(xué)性，使組織和個人經(jīng)過一定的努力才能達到。控制的三級結(jié)構(gòu)理論，即前饋控制、同期控制和反饋控制。又稱預(yù)先控制，是一種積極的、主動的控制，指在活動之前就對結(jié)果進行認真的分析、研究、預(yù)測，并采取必要的防范措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事先就得以控制的方法。前饋控制的糾正措施作用在計劃執(zhí)行過程的輸入環(huán)節(jié)上，工作重點是防止所使用的各種資源在質(zhì)和量上產(chǎn)生偏差，通過對人力、財力、物力和資源的控制來實現(xiàn)。其優(yōu)越性在于面向未來。又稱過程控制或環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是管理人員對正在進行的各種具體工作方法和過程進行恰當?shù)闹笇?dǎo)、監(jiān)督和糾正。同期控制的糾正措施作用于正在進行的計劃過程之中，是在執(zhí)行計劃過程中對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，這是護士長經(jīng)常使用的一種控制方法。又稱后饋控制或結(jié)果質(zhì)量控制，主要是分析工作的執(zhí)行結(jié)果，并與控制標準相比較，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)產(chǎn)生或即將出現(xiàn)的偏差，分析其原因和對未來的可能影響，及時擬定糾正措施并予以實施，防止偏差繼續(xù)發(fā)展或再度發(fā)生。反饋控制是一個不斷進行的過程，質(zhì)量信息的反饋應(yīng)當做到靈敏、準確、及時，使反饋控制為管理者提供關(guān)于計劃效果的真實信息，也可通過對計劃執(zhí)行結(jié)果的評價達到增強員工積極性的目的。基礎(chǔ)護理管理是發(fā)展?？谱o理的基礎(chǔ)和提高護理質(zhì)量的重要保證，是臨床護理不可缺少的組成部分。指患者出入院的護理、各種床單位的準備、患者的基本生活護理、飲食護理分級護理、預(yù)防各種并發(fā)癥的護理、病情觀察、藥物治療、消毒隔離技術(shù)、護理文件書寫及各種注射法、導(dǎo)尿法、洗胃法、灌腸法等。主要包括給氧、吸痰、洗胃、止血、胸外心臟按壓、人工呼吸機的使用、心電監(jiān)護等。包括病室工作制度、門診護理工作制度、查對制度、全麻術(shù)后護理常規(guī)、高熱護理常規(guī)等。（1）加強職業(yè)道德教育，樹立以患者為中心的整體護理理念，強化重視基礎(chǔ)護理的意識。（2）科學(xué)制訂各項護理質(zhì)量標準，成立管理小組，制訂和修改各項基礎(chǔ)護理操作常規(guī)及訓(xùn)練計劃和考核措施。
（3）有組織地進行骨干培訓(xùn)、技術(shù)競賽等活動，使護理人員能熟練地掌握基礎(chǔ)護理技術(shù)，并落實到臨床工作中。（4）護理部組織定期、不定期的質(zhì)量檢查，經(jīng)常督促檢查，嚴格要求。（5）積極聽取患者和醫(yī)生意見，了解護理人員技術(shù)狀況，認真分析檢查結(jié)果，找出薄弱環(huán)節(jié)，重點進行再指導(dǎo)再檢查，以促進護理質(zhì)量的提高。?？谱o理技術(shù)是指臨床各?？铺赜械淖o理知識和技術(shù)。1、專科護理技術(shù)的內(nèi)容大體分三類疾病護理技術(shù)、?？埔话阍\療技術(shù)、?？铺胤N診療護理技術(shù)。（1）根據(jù)?？铺攸c組織專科骨干制定本?？瓶茖W(xué)的技術(shù)規(guī)范、護理常規(guī)，組織護士反復(fù)學(xué)習。（2）各?？茟?yīng)有的疾病護理常規(guī)，根據(jù)護理技術(shù)的更新不斷修改和充實。（4）護理管理者應(yīng)組織?？萍夹g(shù)訓(xùn)練，學(xué)習新儀器的使用和搶救技術(shù)操作。（5）加強?？凭苜F重儀器的保養(yǎng)：定人、定點、定查、定修。（三）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的管理1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)是指應(yīng)用于臨床的一系列新檢查、診斷、治療和護理方法，以及新的醫(yī)療護理儀器設(shè)備的臨床應(yīng)用等。2、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的管理措施（2）成立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理小組，由護理部主任負責。（3）建立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)資料情報檔案。（4）管理者組織護理人員參加新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習。（5）院內(nèi)開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)在使用前，必須經(jīng)過專家鑒定通過，方可推廣。（6）做好新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用效果評價。臨床護理教育是指繼醫(yī)學(xué)院校教育之后，對從事臨床護理專業(yè)技術(shù)工作的各類護理人員進行專業(yè)教育的統(tǒng)稱。包括新護士崗前培訓(xùn)、護士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育、護理進修生培訓(xùn)等。新護士的崗前培訓(xùn)可幫助新護士盡快轉(zhuǎn)換角色、熟悉環(huán)境，有利于新成員嚴格地執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，快速投入臨床護理工作，成為一名安全的護理工作者。主要內(nèi)容及安排如下：1、新護士辦理報到手續(xù)后，按規(guī)定時間和地點接受崗前培訓(xùn)。2、崗前培訓(xùn)由護理部統(tǒng)一安排，時間一般為1～2周，主要以講座形式進行。（2）醫(yī)院規(guī)章制度、護理法律與法規(guī)、臨床護理工作常規(guī)及制度、消毒隔離制度。（3）護士禮儀培訓(xùn)、安全教育、應(yīng)急預(yù)案。
（4）護理基礎(chǔ)操作技術(shù)、復(fù)蘇與急救等。
4、培訓(xùn)結(jié)束后根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容進行理論及操作的考核，成績合格者方可進入臨床工作隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和社會的不斷進步，護理學(xué)工作領(lǐng)域的不斷拓展，對臨床護理工作也提出了更高要求。護理人員必須進一步學(xué)習新理論、新知識，掌握新技術(shù)、新方法，才能適應(yīng)需要，護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤其重要。1、護士規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容（2）?？漆t(yī)學(xué)和護理學(xué)知識、技能。（4）護理專業(yè)理論及臨床教學(xué)、護理管理、護理科研等綜合內(nèi)容。（5）護理新業(yè)務(wù)、新知識、新技術(shù)。（7）根據(jù)?？谱o理領(lǐng)域的工作需要，有計劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干和臨床專業(yè)護士。（1）科室制訂培訓(xùn)計劃，有計劃地組織講課、示教、查房和考核。（2）護理部制訂年度培訓(xùn)計劃，按時進行護理理論、操作方面的學(xué)習、培訓(xùn)并考核。（3）院內(nèi)定期組織護理專業(yè)和相關(guān)專業(yè)的講座，由本院護理專業(yè)骨干或邀請院外專家講課。（4）參加院外各種會議交流、學(xué)習班、研討班等。護士規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)作整體規(guī)劃，建立培訓(xùn)檔案和考核制度，分層次進行。護理部組成領(lǐng)導(dǎo)小組，對全院規(guī)范化培訓(xùn)工作進行領(lǐng)導(dǎo)和管理。繼續(xù)護理學(xué)教育是繼畢業(yè)后專業(yè)培訓(xùn)之后，以學(xué)習新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終身性護理學(xué)教育，目的是使護理人員在整個職業(yè)生涯中不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平。繼續(xù)護理學(xué)教育的對象是畢業(yè)后通過規(guī)范或非規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，具有護師及護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的正在從事護理專業(yè)技術(shù)工作的護理人員。在醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組、專業(yè)指導(dǎo)委員會、專家考評組的指導(dǎo)下，護理部成立繼續(xù)護理學(xué)教育學(xué)科組。學(xué)科組成員包括護理部主任、教學(xué)秘書、總護士長。醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織具體分工如下：護理部負責高級職稱護理人員繼續(xù)護理學(xué)教育的實施工作；總護士長負責各片內(nèi)主管護師繼續(xù)護理學(xué)教育的實施工作；護士長負責各病區(qū)護師繼續(xù)護理學(xué)教育的實施工作。醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織負責全院繼續(xù)護理學(xué)教育項目及其主辦單位和學(xué)分的申報，制訂院繼續(xù)護理學(xué)教育發(fā)展計劃。2、繼續(xù)護理學(xué)教育的培訓(xùn)內(nèi)容與形式教育內(nèi)容包括：學(xué)術(shù)會議、講座、專題討論、講習班、調(diào)研考察報告、疑難病例護理討論會、技術(shù)操作示教、短期或長期培訓(xùn)、提供教學(xué)、學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文、著作等。教育形式和方法根據(jù)不同內(nèi)容和條件制定，一般以短期和業(yè)余在職學(xué)習為主。進修護士主要來源于下級醫(yī)院，對護理進修人員的培訓(xùn)應(yīng)注意：1、進修生必須具備良好的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，身體健康，具有3年以上本專業(yè)實際工作經(jīng)驗的中專以上學(xué)歷的護士，并取得國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)的護士執(zhí)業(yè)證書。2、進修生由護理部審核其資格，依據(jù)雙方具體情況確定進修期限。3、進修生報到后，由護理部集中培訓(xùn)一周，考核后進入病區(qū)。4、各病區(qū)在進修生報到一周內(nèi)，根據(jù)培訓(xùn)目標、要求和進修生水平制訂進修生培訓(xùn)計劃。5、各病區(qū)指定具備大專以上學(xué)歷、臨床經(jīng)驗豐富的護理人員擔任進修生的帶教工作。病區(qū)護士長指導(dǎo)、督促進修計劃的落實。6、進修生不得隨意更改進修專業(yè)，不得任意延長或縮短進修時間。進修期間必須嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。7、進修結(jié)束后，護士長和帶教教師對進修生的政治表現(xiàn)、學(xué)習態(tài)度、專業(yè)水平以及組織紀律等作出鑒定。經(jīng)護理部審查后，寄給進修生所在工作單位。
