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智能護(hù)理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)邏輯

智能護(hù)理信息系統(tǒng)植入CCC知識(shí)庫(kù)，知識(shí)庫(kù)包括標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理程序。首先，以護(hù)理問題為核心，通過循證的方法梳理出護(hù)理問題對(duì)應(yīng)的定義型特征與癥狀，以及導(dǎo)致護(hù)理問題出現(xiàn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其次，通過循證的方法找到針對(duì)某一護(hù)理問題的護(hù)理措施，其中有些護(hù)理措施是針對(duì)該護(hù)理問題的導(dǎo)因或相關(guān)危險(xiǎn)因素，每條護(hù)理措施均有參考文獻(xiàn)及循證等級(jí)。臨床護(hù)士使用智能護(hù)理信息系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估, 收集患者的癥狀、體征及相關(guān)危險(xiǎn)因素，依據(jù)知識(shí)庫(kù)邏輯析出護(hù)理問題及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施。

智能護(hù)理信息系統(tǒng)的功能

（1）患者總覽模塊。

智能護(hù)理信息系統(tǒng)通過與HIS系統(tǒng)對(duì)接，顯示患者的姓名、年齡、性別、診斷、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)、病情危重、入院時(shí)間、住院天數(shù)等信息，并可以單獨(dú)呈現(xiàn)某一責(zé)任護(hù)士所負(fù)責(zé)患者一覽表。同時(shí)，系統(tǒng)可根據(jù)不同條件智能統(tǒng)計(jì)篩選患者。此外，基于護(hù)理過程，系統(tǒng)可自動(dòng)生成患者生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)趨勢(shì)圖。

（2）責(zé)任護(hù)士派班模塊。

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)責(zé)任護(hù)士能力和患者病情特點(diǎn)，通過系統(tǒng)操作把患者指派給具體的責(zé)任護(hù)士，旨在落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理模式。

（3）護(hù)理評(píng)估模塊。

首先，依據(jù)CCC知識(shí)庫(kù)對(duì)176個(gè)護(hù)理診斷的定義型特征、相關(guān)因素及臨床常用護(hù)理評(píng)估量表進(jìn)行結(jié)構(gòu)化拆解，并結(jié)合戈登十一項(xiàng)功能性健康形態(tài)評(píng)估內(nèi)容與概念，整理生成包含患者一般資料、各生理系統(tǒng)、精神、心理、家庭和健康行為的評(píng)估模塊。其次，根據(jù)各?？谱o(hù)理評(píng)估需求，增加不同?？频淖o(hù)理評(píng)估內(nèi)容，如心血管內(nèi)科患者需要評(píng)估心功能分級(jí)和異常心電圖類型。整體護(hù)理評(píng)估和專科護(hù)理評(píng)估內(nèi)容共計(jì)1 155項(xiàng)。

（4）護(hù)理診斷模塊。

系統(tǒng)基于評(píng)估結(jié)果，自動(dòng)計(jì)算護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分并推薦風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，生成患者個(gè)性化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單，經(jīng)責(zé)任護(hù)士確認(rèn)后自動(dòng)生成護(hù)理診斷，并按照威脅生命嚴(yán)重程度進(jìn)行排序，由責(zé)任護(hù)士選擇并確認(rèn)排序。護(hù)理診斷對(duì)應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)包括“穩(wěn)定、改善”，由責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者病情選擇。

（5）護(hù)理計(jì)劃及執(zhí)行模塊。

基于患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和護(hù)理診斷，系統(tǒng)依據(jù)CCC知識(shí)庫(kù)中護(hù)理診斷對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施內(nèi)容，以自動(dòng)勾選的方式智能導(dǎo)出集束化護(hù)理措施，同時(shí)結(jié)合責(zé)任護(hù)士需要執(zhí)行的醫(yī)囑，融合成完整的護(hù)理計(jì)劃，并自動(dòng)生成執(zhí)行頻次，護(hù)士可以根據(jù)患者病情手動(dòng)調(diào)整頻次。各班次責(zé)任護(hù)士按計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施后，會(huì)自動(dòng)記錄到護(hù)理病歷及護(hù)理交接班報(bào)告中。若責(zé)任護(hù)士未按照計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施，系統(tǒng)會(huì)持續(xù)彈窗提醒。

（6）護(hù)理評(píng)價(jià)模塊。

執(zhí)行所有護(hù)理措施后，護(hù)士根據(jù)預(yù)定的評(píng)價(jià)期限，如定期評(píng)價(jià)、轉(zhuǎn)科評(píng)價(jià)、手術(shù)前評(píng)價(jià)、出院評(píng)價(jià)等，對(duì)護(hù)理問題的預(yù)期結(jié)局目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，給出具體的評(píng)價(jià)結(jié)果后，系統(tǒng)自動(dòng)生成患者護(hù)理問題改善目標(biāo)達(dá)成情況評(píng)價(jià)記錄。

（7）專項(xiàng)護(hù)理模塊。

針對(duì)執(zhí)行頻次較高及需要特殊護(hù)理的項(xiàng)目，如皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、出入量護(hù)理、胰島素注射等，均集中到“專項(xiàng)護(hù)理”模塊。其中，皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、胰島素注射均采用人形圖形式完成護(hù)理觀察記錄（圖2）。當(dāng)患者病情突然惡化需要搶救時(shí)，系統(tǒng)啟動(dòng)搶救專項(xiàng)護(hù)理功能，停止現(xiàn)有護(hù)理問題，進(jìn)行階段性護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)。

（8）護(hù)理記錄及護(hù)理交接班模塊。

在護(hù)理記錄方面，系統(tǒng)基于護(hù)理程序的各步驟內(nèi)容，依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理術(shù)語及其編碼記錄到數(shù)據(jù)庫(kù)，自動(dòng)生成護(hù)理文書。在護(hù)理交接班方面，責(zé)任護(hù)士選擇需要進(jìn)行護(hù)理交接班記錄的內(nèi)容，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)護(hù)士的選擇，依據(jù)SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）交接班模式，自動(dòng)提取并生成護(hù)理交接班記錄，包括各班次交接班、每日晨交接班、轉(zhuǎn)科交接班、出院記錄等。

圖2    皮膚及傷口專項(xiàng)護(hù)理示意圖