華佗是東漢末年著名的醫(yī)學家，他精通內(nèi)、外、婦、兒、針灸各科，醫(yī)術(shù)高明，診斷準確，在我國醫(yī)學史上享有很高的地位。華佗給患者診療時，能夠根據(jù)不同的情況，開出不同的處方。
有一次，州官倪尋和李延一同到華佗那兒看病，兩人訴說的病癥相同：頭痛、發(fā)熱。華佗分別給兩人診了脈后，給倪尋開了瀉藥，給李延開了發(fā)汗的藥。兩人看了藥方，感到非常奇怪，問：“我們兩人的癥狀相同，病情一樣，為什么吃的藥卻不一樣呢？”
華佗解釋說：“你倆相同的只是病癥的表象，倪尋的病因是由內(nèi)部傷食引起的，而李延的病卻是由于外感風寒，著了涼引起的。兩人的病因不同，我當然得對癥下藥，給你們用不同的藥治療了?！惫徊怀鏊希邔ず屠钛臃幒?，沒過多久，病就全好了。
治病救人需要對癥下藥，解決問題也應該找到問題的癥結(jié)，弄清楚問題是什么，根源在哪里，才能有效地解決問題。
甘肅省人民醫(yī)院在護士分級管理的基礎上進行了護士分層培訓的探索：
01 構(gòu)建護士分層培訓模式 隨著護士分層管理和崗位管理的不斷深入，很多醫(yī)院開始探索將護士在職培訓由平臺式培訓模式改為分層培訓模式，并取得了顯著的效果。分層培訓是指每個層級都設立明確的培訓目標和培訓內(nèi)容，護士按照所在的層級接受培訓和考核，并根據(jù)考核結(jié)果進行績效獎金發(fā)放、晉升高一層級的培訓模式。分層培訓是推動護士從新手逐步成長為專家的過程，是醫(yī)院建設護士隊伍的重要抓手。 分層培訓模式的管理基礎和前提是分層級。成人教育模式提到，一個人已有的知識儲備決定了他能夠接收的知識范圍。因此，平臺式培訓將所有護士放在同一個平臺上接受同樣的培訓，對于有些護士來說培訓內(nèi)容太淺顯，而對于另外一些護士又太深奧，培訓沒有達到滿足需求、提升能力作用。而依據(jù)職稱、工齡、學歷對護士進行分層級，職稱與護士的專業(yè)知識層次有關(guān)，工齡與工作經(jīng)驗積累有關(guān)，學歷與接受知識能力相關(guān)，這些共同奠定了護士分層培訓的理論基礎。 分層培訓模式的動力源泉是崗位考核和晉級。護士分級管理為臨床護士提供了一條清晰的職業(yè)發(fā)展道路，如圖3-1所示，晉級要求明確告訴護士到達前面的節(jié)點需要付出哪些努力。管理者無需抓著每一個護士的培訓不放，讓護士自己掌握自己的培訓計劃，這樣既節(jié)省了管理者的時間，又提高了護士參加培訓的積極性，化被動接受為主動參與。 圖3-1 分層培訓模式下的護士職業(yè)發(fā)展道路 簡單來講，在分層培訓模式中，培訓內(nèi)容、難易度、培訓形式等是根據(jù)層級特點設置的，每層級護士經(jīng)過特定的培訓能力逐步提升，滿足條件后進入更高層級的培訓，形成了一個不斷進階的培訓體系。 02 基于崗位勝任力確定培訓目標 護理學是一門專業(yè)性較強的實踐性學科，連續(xù)的、循序漸進的繼續(xù)教育培訓是高質(zhì)量繼續(xù)教育的前提和基礎。對在職護士進行系統(tǒng)性培訓時，結(jié)合護士層級，了解這一群體護士的學習需求、工作及自身發(fā)展需要，為其合理安排培訓和考核內(nèi)容，協(xié)助其盡快適應日益復雜的臨床工作環(huán)境，并提升自我，實現(xiàn)自身價值，提高其工作滿意度。 換言之，基于崗位勝任力制訂的培訓目標不僅是工作需求，是管理者的培訓目標，同時也是護士自身發(fā)展的需求，是被培訓者的學習目標。 甘肅省人民醫(yī)院護士層級分為6級，各層級護士從事的工作內(nèi)容有區(qū)別，因此培訓內(nèi)容和目標也就不同。 各層級護士的崗位勝任力，這就是各層級的培訓目標，通過培訓使各層級護士的能力與崗位需求相匹配。 03 以需求為導向設置培訓內(nèi)容 護士核心能力是指不同專業(yè)類別、職稱、崗位的護士，在擔當專業(yè)性護理工作中各種預期角色時，確保專業(yè)性工作任務完成及其質(zhì)量所需具備的知識、技能和態(tài)度的總和。 國內(nèi)一般采用劉明等人制訂的“中國注冊護士基本能力架構(gòu)”將護士核心能力分為8個維度，詳見表3-1，包括評判性思維、科研、臨床護理、領(lǐng)導、人際關(guān)系、法律與倫理實踐、專業(yè)發(fā)展和教育與咨詢。 表3-1 中國注冊護士基本能力架構(gòu)
前面我們已經(jīng)提到了不同層級的護士有不同的培訓目標，為了達到培訓目標并滿足崗位需求，對不同層級護士8個維度相關(guān)知識是否需要、需要程度及側(cè)重點進行分析進而設置培訓內(nèi)容，即形成多個維度的培訓課程表，詳見表3-2。
表3-2 不同層級護士培訓課程設置
N0級護士的培訓內(nèi)容主要包括臨床護理、倫理與法律實踐和專業(yè)發(fā)展三部分：
①臨床護理部分，包括基礎理論、基礎知識、基礎技能、職業(yè)防護以及內(nèi)/外科常見疾病護理常規(guī)等內(nèi)容；
②倫理與法律實踐部分，包括護理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院護理核心制度等；
③專業(yè)發(fā)展部分，包括醫(yī)院文化、醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范、醫(yī)院護理專科發(fā)展現(xiàn)狀等。
N1級護士的培訓內(nèi)容主要包括臨床護理、專業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系三個方面：
①臨床護理部分，包括基礎理論、基礎知識、基礎技能，危重患者的護理常規(guī)，危重患者搶救流程等；
②專業(yè)發(fā)展部分，包括職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，各崗位工作職責和流程等；
③人際關(guān)系部分，包括溝通知識與技巧，溝通案例學習等。
N0級與N1級護士培訓的目的是使護生成功轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護士并掌握基本的知識、理論與技能；N2、N3、N4級護士的培訓則進入了亞專業(yè)培訓階段。亞專業(yè)培訓即按照護士所在的專業(yè)領(lǐng)域進行劃分，并以亞專業(yè)為單位進行培訓，這個階段開始注重護士?？扑刭|(zhì)能力的培養(yǎng)，并逐步開展教學、科研、管理水平的培訓。甘肅省人民醫(yī)院護士分層培訓的亞專業(yè)主要依據(jù)人體解剖系統(tǒng)進行劃分，包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，下面以神經(jīng)系統(tǒng)亞專業(yè)為例對N2、N3、N4級護士的培訓內(nèi)容進行介紹：
N2級護士培訓內(nèi)容包括臨床護理、專業(yè)發(fā)展和教育與咨詢?nèi)齻€方面：
①臨床護理，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)?？苹A知識（如神經(jīng)系統(tǒng)解剖知識、生理知識，神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病相關(guān)知識等）、?？苹A技能（如顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、頭部引流管護理、偏癱患者康復技術(shù)等）、神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病護理常規(guī)等；
②專業(yè)發(fā)展，主要包括專科指南與行業(yè)標準的學習與臨床實踐；
③教育與咨詢，主要包括教學手段的指導如幻燈片的制作，患者健康宣教技巧等。
N3級護士培訓內(nèi)容包括臨床護理、評判性思維和領(lǐng)導：
①臨床護理，主要是神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者的病情觀察與護理；
②評判性思維，包括死亡、特殊案例分析討論，個案護理查房；
③領(lǐng)導，包括護理質(zhì)量控制、護理安全管理、護理不良事件分析。
N4級護士培訓內(nèi)容包括臨床護理、領(lǐng)導和科研：
①臨床護理，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)?？菩吕碚?、新技術(shù)、新業(yè)務；
②領(lǐng)導，包括護理流程改進；
③科研，包括如何提出科研問題、如何應用科研手段解決臨床問題、科研成果的產(chǎn)生與轉(zhuǎn)化。
N5級為護理專家期，該級別護士的培養(yǎng)手段不再依靠培訓課程，而是通過自我提升與臨床工作指導的方式進行。
不難發(fā)現(xiàn)，不同層級護士的培訓內(nèi)容及課程可能涉及多個維度，反之有些維度在各個級別的培訓中都有涉及，只是同一個維度具體培訓內(nèi)容不同或深度不同。因此，在設置課程時應注意根據(jù)不同的專業(yè)類別進行設置，以下是神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)科室不同層級護士的培訓內(nèi)容設置：
N1級：
基礎理論、基礎知識、基礎技能，危重患者的護理常規(guī)，危重患者搶救流程。
N2級：
神經(jīng)系統(tǒng)?？苹A知識、?？苹A技能、神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病護理常規(guī)。
N3級：
神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者的病情觀察與護理。
N4級：
神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)?？菩吕碚摗⑿录夹g(shù)、新業(yè)務。
N5級：
處理并指導神經(jīng)系統(tǒng)各類復雜病例的臨床護理。
依據(jù)護士的崗位勝任力形成了分層培訓的內(nèi)容，同時還應該考慮臨床護理實踐效果，根據(jù)護理安全與質(zhì)量分析結(jié)果補充各層級的培訓內(nèi)容，在此基礎上形成培訓課程。例如對2018年度甘肅省人民醫(yī)院不良事件的發(fā)生情況進行分析，結(jié)果表明患者跌倒/墜床不良事件發(fā)生率較高，且發(fā)生群體主要為N0、N1級護士，則可以為N0、N1級護士增設或加強病區(qū)環(huán)境管理、跌倒/墜床風險評估與預防方面的培訓。
在內(nèi)容設置時也需要進行護士需求調(diào)研，甘肅省人民醫(yī)院每年度進行一次護士對在職培訓內(nèi)容的滿意度調(diào)查，征求護士對培訓內(nèi)容的建議，用以改進和完善培訓內(nèi)容。例如調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)N3級護士對品管圈護理感興趣，則可以增加品管圈護理實踐應用的內(nèi)容。
04 根據(jù)培訓內(nèi)容選擇合理、多樣的培訓形式和方式 培訓形式包括院級培訓（針對全院護士開展的培訓）、低層級培訓（針對N0、N1級護士開展的培訓）、亞專業(yè)培訓（針對N2、N3、N4級護士開展的培訓）、科室培訓、自學五種類別。培訓方式包括崗前培訓、科室輪轉(zhuǎn)、大型講座、技能培訓、業(yè)務小講課、業(yè)務查房、教學查房等。根據(jù)護士層級、培訓目的和培訓內(nèi)容的不同，選擇不同的培訓形式和方式進行組合搭配，形成了一套特色鮮明的分層培訓的方案，簡述如下。
N0級護士即新入職一年內(nèi)的護士，其培訓分為三部分，包括崗前培訓、輪轉(zhuǎn)科室培訓、輪轉(zhuǎn)期間的院級培訓。
①崗前培訓：
新護士進入臨床崗位前需進行集中培訓，包括醫(yī)院文化、職業(yè)與個人發(fā)展、職業(yè)安全等理論內(nèi)容和基礎技能。理論培訓內(nèi)容可以采取不同的方法，例如醫(yī)院文化的培訓采用視頻教學的方法，為新入職的護士播放醫(yī)院發(fā)展及護理事業(yè)發(fā)展的紀錄片；護患溝通部分采用自主學習及情景模擬的方法；職業(yè)規(guī)劃與個人發(fā)展通過專題講座和現(xiàn)場討論的方式進行。
②輪轉(zhuǎn)科室培訓：
N0級護士需輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外科系統(tǒng)各一個科室，每個科室六個月，期間要接受輪轉(zhuǎn)科室的培訓，主要目的是對新護士基本知識與技能的實踐訓練?？剖倚韪鶕?jù)醫(yī)院培訓要求制訂科室培訓計劃及考核計劃，經(jīng)護理部審核后科室按計劃嚴格落實。為保證培訓效果，采用一對一帶教的形式，通過參加科室業(yè)務小講課、教學查房，在實踐中學習，在學習中實踐。
③輪轉(zhuǎn)期間的院級培訓：
主要是對輪轉(zhuǎn)期間的護士進行醫(yī)院層面的集中理論授課和技能培訓，目的是鞏固學校學習的知識，補充臨床新的進展。
N1級護士培訓主要包括科室培訓和院級培訓。N1級護士第一年需輪轉(zhuǎn)一個急危重癥科室及一個自選科室，每個科室六個月，培訓內(nèi)容主要為危重癥患者護理及自選科室的?？谱o理基礎理論和技能。N1級護士第二年定科后，需在科室各崗位學習工作流程及崗位職責，科室制訂輪崗計劃及本科室常見疾病護理常規(guī)培訓計劃?？剖遗嘤柸圆捎?/span>
一對一帶教的形式，通過參加科室業(yè)務小講課、教學查房的方式進行。院級培訓同N0級護士。
N2～N4級護士培訓為亞專業(yè)培訓階段，培訓主要包括科室培訓、亞專業(yè)小組培訓、院級培訓。此外，醫(yī)院還根據(jù)不同?？频陌l(fā)展需求，為N2～N4級護士提供外出進修、參觀、學習、會議交流、深造的機會，加強與發(fā)達地區(qū)、城市、國家之間的交流，學習先進臨床護理、管理知識等。
N2級護士的科室培訓內(nèi)容主要為?？苹A知識與技能，通過實踐訓練、主講業(yè)務小講課或教學查房的方式進行。亞專業(yè)培訓內(nèi)容包括?？苹A知識、?？苹A技能、?？瞥Ｒ娂膊∽o理常規(guī)，專科危重癥患者的病情觀察與護理，專科新理論、新技術(shù)、新業(yè)務等，主要通過參加亞專業(yè)小組業(yè)務查房、案例討論和理論授課的方式進行。院級培訓主要為危重患者的護理與搶救。
N3級護士的科室培訓內(nèi)容主要為?？莆Ｖ匕Y患者的病情觀察與護理，通過實踐訓練、主持科室業(yè)務小講課或教學查房的方式進行。亞專業(yè)培訓內(nèi)容包括專科危重癥患者的病情觀察與護理，?？菩吕碚摗⑿录夹g(shù)、新業(yè)務等，主要通過主講亞專業(yè)小組業(yè)務查房、參加案例討論和理論授課的方式進行。院級操作培訓主要為組織危重患者的護理與搶救。
N4級護士的科室培訓內(nèi)容主要為?？菩吕碚摗⑿录夹g(shù)、新業(yè)務臨床實踐，通過實踐訓練的方式進行。亞專業(yè)培訓內(nèi)容包括?？莆Ｖ匕Y患者的病情觀察與護理，?？菩吕碚?、新技術(shù)、新業(yè)務等，主要通過主持案例討論和理論授課的方式進行。
N5級護士不再進行專項培訓，而是采取以教促學的方式不斷提高；也就是說，上述的各類培訓以及考核由N5級護士主導進行。
總之，分層培訓就是在護士分層的基礎上，按需設置培訓目標和內(nèi)容，形成有進階規(guī)則的分層培訓模式，同時打造多元化的學習平臺，采取靈活多樣的培訓方式，達到吸引護士積極參與培訓以及提高培訓效果的目的。
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