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華佗是東漢末年著名的醫(yī)學(xué)家，他精通內(nèi)、外、婦、兒、針灸各科，醫(yī)術(shù)高明，診斷準(zhǔn)確，在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上享有很高的地位。華佗給患者診療時(shí)，能夠根據(jù)不同的情況，開出不同的處方。
有一次，州官倪尋和李延一同到華佗那兒看病，兩人訴說(shuō)的病癥相同：頭痛、發(fā)熱。華佗分別給兩人診了脈后，給倪尋開了瀉藥，給李延開了發(fā)汗的藥。兩人看了藥方，感到非常奇怪，問(wèn)：“我們兩人的癥狀相同，病情一樣，為什么吃的藥卻不一樣呢？”
華佗解釋說(shuō)：“你倆相同的只是病癥的表象，倪尋的病因是由內(nèi)部傷食引起的，而李延的病卻是由于外感風(fēng)寒，著了涼引起的。兩人的病因不同，我當(dāng)然得對(duì)癥下藥，給你們用不同的藥治療了?！惫徊怀鏊?，倪尋和李延服藥后，沒過(guò)多久，病就全好了。
治病救人需要對(duì)癥下藥，解決問(wèn)題也應(yīng)該找到問(wèn)題的癥結(jié)，弄清楚問(wèn)題是什么，根源在哪里，才能有效地解決問(wèn)題。
甘肅省人民醫(yī)院在護(hù)士分級(jí)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行了護(hù)士分層培訓(xùn)的探索：
01 構(gòu)建護(hù)士分層培訓(xùn)模式 隨著護(hù)士分層管理和崗位管理的不斷深入，很多醫(yī)院開始探索將護(hù)士在職培訓(xùn)由平臺(tái)式培訓(xùn)模式改為分層培訓(xùn)模式，并取得了顯著的效果。分層培訓(xùn)是指每個(gè)層級(jí)都設(shè)立明確的培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容，護(hù)士按照所在的層級(jí)接受培訓(xùn)和考核，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金發(fā)放、晉升高一層級(jí)的培訓(xùn)模式。分層培訓(xùn)是推動(dòng)護(hù)士從新手逐步成長(zhǎng)為專家的過(guò)程，是醫(yī)院建設(shè)護(hù)士隊(duì)伍的重要抓手。 分層培訓(xùn)模式的管理基礎(chǔ)和前提是分層級(jí)。成人教育模式提到，一個(gè)人已有的知識(shí)儲(chǔ)備決定了他能夠接收的知識(shí)范圍。因此，平臺(tái)式培訓(xùn)將所有護(hù)士放在同一個(gè)平臺(tái)上接受同樣的培訓(xùn)，對(duì)于有些護(hù)士來(lái)說(shuō)培訓(xùn)內(nèi)容太淺顯，而對(duì)于另外一些護(hù)士又太深?yuàn)W，培訓(xùn)沒有達(dá)到滿足需求、提升能力作用。而依據(jù)職稱、工齡、學(xué)歷對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層級(jí)，職稱與護(hù)士的專業(yè)知識(shí)層次有關(guān)，工齡與工作經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)，學(xué)歷與接受知識(shí)能力相關(guān)，這些共同奠定了護(hù)士分層培訓(xùn)的理論基礎(chǔ)。 分層培訓(xùn)模式的動(dòng)力源泉是崗位考核和晉級(jí)。護(hù)士分級(jí)管理為臨床護(hù)士提供了一條清晰的職業(yè)發(fā)展道路，如圖3-1所示，晉級(jí)要求明確告訴護(hù)士到達(dá)前面的節(jié)點(diǎn)需要付出哪些努力。管理者無(wú)需抓著每一個(gè)護(hù)士的培訓(xùn)不放，讓護(hù)士自己掌握自己的培訓(xùn)計(jì)劃，這樣既節(jié)省了管理者的時(shí)間，又提高了護(hù)士參加培訓(xùn)的積極性，化被動(dòng)接受為主動(dòng)參與。 圖3-1 分層培訓(xùn)模式下的護(hù)士職業(yè)發(fā)展道路 簡(jiǎn)單來(lái)講，在分層培訓(xùn)模式中，培訓(xùn)內(nèi)容、難易度、培訓(xùn)形式等是根據(jù)層級(jí)特點(diǎn)設(shè)置的，每層級(jí)護(hù)士經(jīng)過(guò)特定的培訓(xùn)能力逐步提升，滿足條件后進(jìn)入更高層級(jí)的培訓(xùn)，形成了一個(gè)不斷進(jìn)階的培訓(xùn)體系。 02 基于崗位勝任力確定培訓(xùn)目標(biāo) 護(hù)理學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)的實(shí)踐性學(xué)科，連續(xù)的、循序漸進(jìn)的繼續(xù)教育培訓(xùn)是高質(zhì)量繼續(xù)教育的前提和基礎(chǔ)。對(duì)在職護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)時(shí)，結(jié)合護(hù)士層級(jí)，了解這一群體護(hù)士的學(xué)習(xí)需求、工作及自身發(fā)展需要，為其合理安排培訓(xùn)和考核內(nèi)容，協(xié)助其盡快適應(yīng)日益復(fù)雜的臨床工作環(huán)境，并提升自我，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，提高其工作滿意度。 換言之，基于崗位勝任力制訂的培訓(xùn)目標(biāo)不僅是工作需求，是管理者的培訓(xùn)目標(biāo)，同時(shí)也是護(hù)士自身發(fā)展的需求，是被培訓(xùn)者的學(xué)習(xí)目標(biāo)。 甘肅省人民醫(yī)院護(hù)士層級(jí)分為6級(jí)，各層級(jí)護(hù)士從事的工作內(nèi)容有區(qū)別，因此培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)也就不同。 各層級(jí)護(hù)士的崗位勝任力，這就是各層級(jí)的培訓(xùn)目標(biāo)，通過(guò)培訓(xùn)使各層級(jí)護(hù)士的能力與崗位需求相匹配。 03 以需求為導(dǎo)向設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容 護(hù)士核心能力是指不同專業(yè)類別、職稱、崗位的護(hù)士，在擔(dān)當(dāng)專業(yè)性護(hù)理工作中各種預(yù)期角色時(shí)，確保專業(yè)性工作任務(wù)完成及其質(zhì)量所需具備的知識(shí)、技能和態(tài)度的總和。 國(guó)內(nèi)一般采用劉明等人制訂的“中國(guó)注冊(cè)護(hù)士基本能力架構(gòu)”將護(hù)士核心能力分為8個(gè)維度，詳見表3-1，包括評(píng)判性思維、科研、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)、人際關(guān)系、法律與倫理實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展和教育與咨詢。 表3-1 中國(guó)注冊(cè)護(hù)士基本能力架構(gòu)
前面我們已經(jīng)提到了不同層級(jí)的護(hù)士有不同的培訓(xùn)目標(biāo)，為了達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)并滿足崗位需求，對(duì)不同層級(jí)護(hù)士8個(gè)維度相關(guān)知識(shí)是否需要、需要程度及側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行分析進(jìn)而設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，即形成多個(gè)維度的培訓(xùn)課程表，詳見表3-2。
表3-2 不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置
N0級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括臨床護(hù)理、倫理與法律實(shí)踐和專業(yè)發(fā)展三部分：
①臨床護(hù)理部分，包括基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能、職業(yè)防護(hù)以及內(nèi)/外科常見疾病護(hù)理常規(guī)等內(nèi)容；
②倫理與法律實(shí)踐部分，包括護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院護(hù)理核心制度等；
③專業(yè)發(fā)展部分，包括醫(yī)院文化、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范、醫(yī)院護(hù)理專科發(fā)展現(xiàn)狀等。
N1級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括臨床護(hù)理、專業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系三個(gè)方面：
①臨床護(hù)理部分，包括基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能，危重患者的護(hù)理常規(guī)，危重患者搶救流程等；
②專業(yè)發(fā)展部分，包括職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，各崗位工作職責(zé)和流程等；
③人際關(guān)系部分，包括溝通知識(shí)與技巧，溝通案例學(xué)習(xí)等。
N0級(jí)與N1級(jí)護(hù)士培訓(xùn)的目的是使護(hù)生成功轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護(hù)士并掌握基本的知識(shí)、理論與技能；N2、N3、N4級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)則進(jìn)入了亞專業(yè)培訓(xùn)階段。亞專業(yè)培訓(xùn)即按照護(hù)士所在的專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行劃分，并以亞專業(yè)為單位進(jìn)行培訓(xùn)，這個(gè)階段開始注重護(hù)士?？扑刭|(zhì)能力的培養(yǎng)，并逐步開展教學(xué)、科研、管理水平的培訓(xùn)。甘肅省人民醫(yī)院護(hù)士分層培訓(xùn)的亞專業(yè)主要依據(jù)人體解剖系統(tǒng)進(jìn)行劃分，包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，下面以神經(jīng)系統(tǒng)亞專業(yè)為例對(duì)N2、N3、N4級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行介紹：
N2級(jí)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床護(hù)理、專業(yè)發(fā)展和教育與咨詢?nèi)齻€(gè)方面：
①臨床護(hù)理，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)?？苹A(chǔ)知識(shí)（如神經(jīng)系統(tǒng)解剖知識(shí)、生理知識(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病相關(guān)知識(shí)等）、?？苹A(chǔ)技能（如顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、頭部引流管護(hù)理、偏癱患者康復(fù)技術(shù)等）、神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病護(hù)理常規(guī)等；
②專業(yè)發(fā)展，主要包括專科指南與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐；
③教育與咨詢，主要包括教學(xué)手段的指導(dǎo)如幻燈片的制作，患者健康宣教技巧等。
N3級(jí)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床護(hù)理、評(píng)判性思維和領(lǐng)導(dǎo)：
①臨床護(hù)理，主要是神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者的病情觀察與護(hù)理；
②評(píng)判性思維，包括死亡、特殊案例分析討論，個(gè)案護(hù)理查房；
③領(lǐng)導(dǎo)，包括護(hù)理質(zhì)量控制、護(hù)理安全管理、護(hù)理不良事件分析。
N4級(jí)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)和科研：
①臨床護(hù)理，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)?？菩吕碚?、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；
②領(lǐng)導(dǎo)，包括護(hù)理流程改進(jìn)；
③科研，包括如何提出科研問(wèn)題、如何應(yīng)用科研手段解決臨床問(wèn)題、科研成果的產(chǎn)生與轉(zhuǎn)化。
N5級(jí)為護(hù)理專家期，該級(jí)別護(hù)士的培養(yǎng)手段不再依靠培訓(xùn)課程，而是通過(guò)自我提升與臨床工作指導(dǎo)的方式進(jìn)行。
不難發(fā)現(xiàn)，不同層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容及課程可能涉及多個(gè)維度，反之有些維度在各個(gè)級(jí)別的培訓(xùn)中都有涉及，只是同一個(gè)維度具體培訓(xùn)內(nèi)容不同或深度不同。因此，在設(shè)置課程時(shí)應(yīng)注意根據(jù)不同的專業(yè)類別進(jìn)行設(shè)置，以下是神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)科室不同層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置：
N1級(jí)：
基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能，危重患者的護(hù)理常規(guī)，危重患者搶救流程。
N2級(jí)：
神經(jīng)系統(tǒng)專科基礎(chǔ)知識(shí)、?？苹A(chǔ)技能、神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病護(hù)理常規(guī)。
N3級(jí)：
神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者的病情觀察與護(hù)理。
N4級(jí)：
神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)?？菩吕碚摗⑿录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)。
N5級(jí)：
處理并指導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)各類復(fù)雜病例的臨床護(hù)理。
依據(jù)護(hù)士的崗位勝任力形成了分層培訓(xùn)的內(nèi)容，同時(shí)還應(yīng)該考慮臨床護(hù)理實(shí)踐效果，根據(jù)護(hù)理安全與質(zhì)量分析結(jié)果補(bǔ)充各層級(jí)的培訓(xùn)內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上形成培訓(xùn)課程。例如對(duì)2018年度甘肅省人民醫(yī)院不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明患者跌倒/墜床不良事件發(fā)生率較高，且發(fā)生群體主要為N0、N1級(jí)護(hù)士，則可以為N0、N1級(jí)護(hù)士增設(shè)或加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防方面的培訓(xùn)。
在內(nèi)容設(shè)置時(shí)也需要進(jìn)行護(hù)士需求調(diào)研，甘肅省人民醫(yī)院每年度進(jìn)行一次護(hù)士對(duì)在職培訓(xùn)內(nèi)容的滿意度調(diào)查，征求護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的建議，用以改進(jìn)和完善培訓(xùn)內(nèi)容。例如調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)N3級(jí)護(hù)士對(duì)品管圈護(hù)理感興趣，則可以增加品管圈護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用的內(nèi)容。
04 根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容選擇合理、多樣的培訓(xùn)形式和方式 培訓(xùn)形式包括院級(jí)培訓(xùn)（針對(duì)全院護(hù)士開展的培訓(xùn)）、低層級(jí)培訓(xùn)（針對(duì)N0、N1級(jí)護(hù)士開展的培訓(xùn)）、亞專業(yè)培訓(xùn)（針對(duì)N2、N3、N4級(jí)護(hù)士開展的培訓(xùn)）、科室培訓(xùn)、自學(xué)五種類別。培訓(xùn)方式包括崗前培訓(xùn)、科室輪轉(zhuǎn)、大型講座、技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)小講課、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房等。根據(jù)護(hù)士層級(jí)、培訓(xùn)目的和培訓(xùn)內(nèi)容的不同，選擇不同的培訓(xùn)形式和方式進(jìn)行組合搭配，形成了一套特色鮮明的分層培訓(xùn)的方案，簡(jiǎn)述如下。
N0級(jí)護(hù)士即新入職一年內(nèi)的護(hù)士，其培訓(xùn)分為三部分，包括崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)期間的院級(jí)培訓(xùn)。
①崗前培訓(xùn)：
新護(hù)士進(jìn)入臨床崗位前需進(jìn)行集中培訓(xùn)，包括醫(yī)院文化、職業(yè)與個(gè)人發(fā)展、職業(yè)安全等理論內(nèi)容和基礎(chǔ)技能。理論培訓(xùn)內(nèi)容可以采取不同的方法，例如醫(yī)院文化的培訓(xùn)采用視頻教學(xué)的方法，為新入職的護(hù)士播放醫(yī)院發(fā)展及護(hù)理事業(yè)發(fā)展的紀(jì)錄片；護(hù)患溝通部分采用自主學(xué)習(xí)及情景模擬的方法；職業(yè)規(guī)劃與個(gè)人發(fā)展通過(guò)專題講座和現(xiàn)場(chǎng)討論的方式進(jìn)行。
②輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)：
N0級(jí)護(hù)士需輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外科系統(tǒng)各一個(gè)科室，每個(gè)科室六個(gè)月，期間要接受輪轉(zhuǎn)科室的培訓(xùn)，主要目的是對(duì)新護(hù)士基本知識(shí)與技能的實(shí)踐訓(xùn)練?？剖倚韪鶕?jù)醫(yī)院培訓(xùn)要求制訂科室培訓(xùn)計(jì)劃及考核計(jì)劃，經(jīng)護(hù)理部審核后科室按計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)。為保證培訓(xùn)效果，采用一對(duì)一帶教的形式，通過(guò)參加科室業(yè)務(wù)小講課、教學(xué)查房，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中實(shí)踐。
③輪轉(zhuǎn)期間的院級(jí)培訓(xùn)：
主要是對(duì)輪轉(zhuǎn)期間的護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院層面的集中理論授課和技能培訓(xùn)，目的是鞏固學(xué)校學(xué)習(xí)的知識(shí)，補(bǔ)充臨床新的進(jìn)展。
N1級(jí)護(hù)士培訓(xùn)主要包括科室培訓(xùn)和院級(jí)培訓(xùn)。N1級(jí)護(hù)士第一年需輪轉(zhuǎn)一個(gè)急危重癥科室及一個(gè)自選科室，每個(gè)科室六個(gè)月，培訓(xùn)內(nèi)容主要為危重癥患者護(hù)理及自選科室的?？谱o(hù)理基礎(chǔ)理論和技能。N1級(jí)護(hù)士第二年定科后，需在科室各崗位學(xué)習(xí)工作流程及崗位職責(zé)，科室制訂輪崗計(jì)劃及本科室常見疾病護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃?？剖遗嘤?xùn)仍采用
一對(duì)一帶教的形式，通過(guò)參加科室業(yè)務(wù)小講課、教學(xué)查房的方式進(jìn)行。院級(jí)培訓(xùn)同N0級(jí)護(hù)士。
N2～N4級(jí)護(hù)士培訓(xùn)為亞專業(yè)培訓(xùn)階段，培訓(xùn)主要包括科室培訓(xùn)、亞專業(yè)小組培訓(xùn)、院級(jí)培訓(xùn)。此外，醫(yī)院還根據(jù)不同?？频陌l(fā)展需求，為N2～N4級(jí)護(hù)士提供外出進(jìn)修、參觀、學(xué)習(xí)、會(huì)議交流、深造的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)與發(fā)達(dá)地區(qū)、城市、國(guó)家之間的交流，學(xué)習(xí)先進(jìn)臨床護(hù)理、管理知識(shí)等。
N2級(jí)護(hù)士的科室培訓(xùn)內(nèi)容主要為?？苹A(chǔ)知識(shí)與技能，通過(guò)實(shí)踐訓(xùn)練、主講業(yè)務(wù)小講課或教學(xué)查房的方式進(jìn)行。亞專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容包括?？苹A(chǔ)知識(shí)、?？苹A(chǔ)技能、?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理常規(guī)，?？莆Ｖ匕Y患者的病情觀察與護(hù)理，?？菩吕碚?、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)等，主要通過(guò)參加亞專業(yè)小組業(yè)務(wù)查房、案例討論和理論授課的方式進(jìn)行。院級(jí)培訓(xùn)主要為危重患者的護(hù)理與搶救。
N3級(jí)護(hù)士的科室培訓(xùn)內(nèi)容主要為?？莆Ｖ匕Y患者的病情觀察與護(hù)理，通過(guò)實(shí)踐訓(xùn)練、主持科室業(yè)務(wù)小講課或教學(xué)查房的方式進(jìn)行。亞專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容包括專科危重癥患者的病情觀察與護(hù)理，?？菩吕碚?、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)等，主要通過(guò)主講亞專業(yè)小組業(yè)務(wù)查房、參加案例討論和理論授課的方式進(jìn)行。院級(jí)操作培訓(xùn)主要為組織危重患者的護(hù)理與搶救。
N4級(jí)護(hù)士的科室培訓(xùn)內(nèi)容主要為?？菩吕碚?、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床實(shí)踐，通過(guò)實(shí)踐訓(xùn)練的方式進(jìn)行。亞專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容包括?？莆Ｖ匕Y患者的病情觀察與護(hù)理，?？菩吕碚?、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)等，主要通過(guò)主持案例討論和理論授課的方式進(jìn)行。
N5級(jí)護(hù)士不再進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，而是采取以教促學(xué)的方式不斷提高；也就是說(shuō)，上述的各類培訓(xùn)以及考核由N5級(jí)護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行。
總之，分層培訓(xùn)就是在護(hù)士分層的基礎(chǔ)上，按需設(shè)置培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容，形成有進(jìn)階規(guī)則的分層培訓(xùn)模式，同時(shí)打造多元化的學(xué)習(xí)平臺(tái)，采取靈活多樣的培訓(xùn)方式，達(dá)到吸引護(hù)士積極參與培訓(xùn)以及提高培訓(xùn)效果的目的。
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