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推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建議是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)作為推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，越來越受到國家的重視。為持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)(以下簡稱“國家衛(wèi)健委”)發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》及《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，現(xiàn)就上述文件中與護(hù)理信息化相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行解讀。

(一)評(píng)價(jià)目的

(1)全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系

(2)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)，

(3)引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實(shí)用、信息共亭、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

（二）評(píng)價(jià)對象

已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（三）評(píng)價(jià)分級(jí)

略

（四）評(píng)價(jià)方法

采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)四個(gè)方面:電子病歷系統(tǒng)所具備的功能;系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍;電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境;電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量

1.局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)

局部功能評(píng)價(jià)是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進(jìn)行的評(píng)估。

(1)評(píng)價(jià)項(xiàng)目:根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個(gè)角色、39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，其中病房護(hù)士這一角色對應(yīng)3個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，對應(yīng)項(xiàng)目序號(hào)7、8、9。本文將護(hù)士角色所對應(yīng)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行展示，具體見表

(2)局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)方法:就39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將3個(gè)得分相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的綜合評(píng)分。即

單個(gè)項(xiàng)目綜合評(píng)分=功能評(píng)分x有效應(yīng)用評(píng)分x數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。1)電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0~8等級(jí)對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容(評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求)。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。

2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別計(jì)算該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

3)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)分項(xiàng)目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容。分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0~1之間的數(shù)值，精到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

在考察某個(gè)級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量時(shí)，以本級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為計(jì)算綜合評(píng)分的依據(jù)。但在評(píng)價(jià)本級(jí)數(shù)據(jù)前應(yīng)先評(píng)估該項(xiàng)目前級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要求即前級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均不得低于0.5.

數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個(gè)方面:

a.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性:考察對應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。

以數(shù)據(jù)字典項(xiàng)目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的比例。

一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應(yīng)的項(xiàng)目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)的總記錄數(shù)。

b.數(shù)據(jù)完整性:考察對應(yīng)項(xiàng)目中必填項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況、常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況。必填項(xiàng)是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時(shí)必須有的內(nèi)容。常用項(xiàng)是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時(shí)所需要的內(nèi)容，

以評(píng)價(jià)項(xiàng)目列出的具體項(xiàng)目清單為基準(zhǔn)，考察項(xiàng)目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中項(xiàng)目內(nèi)容完整(或內(nèi)容超過合理字符)所占的比例。

完整性系數(shù)=項(xiàng)目內(nèi)容完整(或內(nèi)容效果合理字符)記錄數(shù)項(xiàng)目總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行判斷;對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷

c.數(shù)據(jù)整合性能:考察對應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目(或系統(tǒng))對應(yīng)項(xiàng)目可否對照或關(guān)聯(lián)。

按照列出的兩個(gè)對應(yīng)考察項(xiàng)目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項(xiàng)的一致性或可對照性，需要從兩個(gè)層次評(píng)估:是否有對照項(xiàng);對照項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一致性

數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項(xiàng)可匹配數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)。

空值(或空格值)作為不可匹配項(xiàng)處理

d.數(shù)據(jù)及時(shí)性:考察對應(yīng)項(xiàng)目中時(shí)間相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性根據(jù)列出時(shí)間項(xiàng)目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷，主要看時(shí)間項(xiàng)是否有數(shù)值，其內(nèi)容是否符合時(shí)間順序關(guān)系。

數(shù)據(jù)及時(shí)性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時(shí)間項(xiàng)數(shù)量/考察記錄時(shí)間項(xiàng)目總數(shù)量。

針對每個(gè)項(xiàng)目，列出進(jìn)行考察的時(shí)間項(xiàng)目清單以及這些項(xiàng)目之間的時(shí)間順序、時(shí)間間隔等邏輯關(guān)系說明

2.整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)

整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評(píng)估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評(píng)價(jià)的39個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)，具體方法是按照總分、基本項(xiàng)目完成情況、選擇項(xiàng)目完成情況獲得對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個(gè)等級(jí)(0~8級(jí))進(jìn)行評(píng)價(jià)，各個(gè)等級(jí)與“(三)評(píng)價(jià)分級(jí)”中的要求相對應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局部評(píng)價(jià)結(jié)果同時(shí)滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求”所列表中對應(yīng)某個(gè)級(jí)別的總分、基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目的要求時(shí)，才可以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達(dá)到這個(gè)等級(jí)，具體定義如下:

(1)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分:評(píng)價(jià)總分即局部評(píng)價(jià)時(shí)各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分的總和，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評(píng)價(jià)總分不應(yīng)低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第3級(jí)水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得少于85分。

(2)基本項(xiàng)目完成情況:基本項(xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”中列出的各個(gè)級(jí)別的基本項(xiàng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體達(dá)到該級(jí)別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級(jí)的14個(gè)基本項(xiàng)目必須達(dá)到或超過第3級(jí)的功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過3x0.8x0.5=1.2(分)。

(3)選擇項(xiàng)目完成情況:考察選擇項(xiàng)的目的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中局部達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目數(shù)(基本項(xiàng)+選擇項(xiàng))整體上不低于全部項(xiàng)目的2/3。選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級(jí)25個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有12個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)到或超過3級(jí)，且這12個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過3x0.5x0.5=0.75(分)

(五)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(護(hù)理相關(guān))

本書僅展示與護(hù)理相關(guān)的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，其他評(píng)價(jià)內(nèi)容參見《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》原文

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