推進醫(yī)療機構信息化建議是實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，電子病歷系統(tǒng)建設作為推進醫(yī)院信息化建設的關鍵環(huán)節(jié)，越來越受到國家的重視。為持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設，國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱“國家衛(wèi)健委”)發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價管理辦法(試行)》及《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準(試行)》，現(xiàn)就上述文件中與護理信息化相關的內(nèi)容進行解讀。
(一)評價目的
(1)全面評估各醫(yī)療機構現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系
(2)使醫(yī)療機構明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展指南，指導醫(yī)療機構科學、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)，
(3)引導電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共亭、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。
（二）評價對象
已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設的各級各類醫(yī)療機構
（三）評價分級
略
（四）評價方法
采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應用水平。對電子病歷系統(tǒng)應用水平分級主要評價四個方面:電子病歷系統(tǒng)所具備的功能;系統(tǒng)有效應用的范圍;電子病歷應用的技術基礎環(huán)境;電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量
1.局部應用情況評價
局部功能評價是針對醫(yī)療機構中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務信息系統(tǒng)情況進行的評估。
(1)評價項目:根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個角色、39個評價項目，其中病房護士這一角色對應3個評價項目，對應項目序號7、8、9。本文將護士角色所對應的評價項目進行展示，具體見表
項目序號 | 工作角色 | 評價項目 | 有效應用評價指標 | 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標 |
7 | 病房護士 | 患者管理與評估 | 按出院患者人次比例計算 | 按護理評估記錄，患者流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性及時性的比例系數(shù)計算 |
8 | 醫(yī)囑執(zhí)行 | 按醫(yī)囑比例計算(包括藥品和檢驗醫(yī)囑) | 按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 | |
9 | 護理記錄 | 按出院患者人次比例計算 | 按危重患者護理記錄，醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 |
(2)局部應用情況評價方法:就39個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應用、數(shù)據(jù)質(zhì)量3個方面進行評分，將3個得分相乘，得到此評價項目的綜合評分。即
單個項目綜合評分=功能評分x有效應用評分x數(shù)據(jù)質(zhì)量評分各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)評價總分。1)電子病歷系統(tǒng)功能評分。對39個評價項目均按照電子病歷應用水平0~8等級對應的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內(nèi)容(評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求)。根據(jù)各醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)相應評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。
2)電子病歷系統(tǒng)有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別計算該項目在醫(yī)療機構內(nèi)的實際應用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。
3)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容。分別評價該項目相關評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0~1之間的數(shù)值，精到小數(shù)點后兩位。
在考察某個級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量時，以本級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為計算綜合評分的依據(jù)。但在評價本級數(shù)據(jù)前應先評估該項目前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要求即前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均不得低于0.5.
數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面:
a.數(shù)據(jù)標準化與一致性:考察對應評價項目中關鍵數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。
以數(shù)據(jù)字典項目為基準內(nèi)容值，考察實際數(shù)據(jù)記錄中與基準一致內(nèi)容所占的比例。
一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應的項目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。
b.數(shù)據(jù)完整性:考察對應項目中必填項數(shù)據(jù)的完整情況、常用項數(shù)據(jù)的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應用時所需要的內(nèi)容，
以評價項目列出的具體項目清單為基準，考察項目清單所列實際數(shù)據(jù)記錄中項目內(nèi)容完整(或內(nèi)容超過合理字符)所占的比例。
完整性系數(shù)=項目內(nèi)容完整(或內(nèi)容效果合理字符)記錄數(shù)項目總記錄數(shù)。對于結構化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項目的內(nèi)容進行判斷;對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結構化標記要求內(nèi)容進行判斷
c.數(shù)據(jù)整合性能:考察對應項目中的關鍵項數(shù)據(jù)與相關項目(或系統(tǒng))對應項目可否對照或關聯(lián)。
按照列出的兩個對應考察項目相關的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估:是否有對照項;對照項目數(shù)據(jù)的一致性
數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項可匹配數(shù)/項目總記錄數(shù)。
空值(或空格值)作為不可匹配項處理
d.數(shù)據(jù)及時性:考察對應項目中時間相關項完整性、邏輯合理性根據(jù)列出時間項目清單內(nèi)容進行判斷，主要看時間項是否有數(shù)值，其內(nèi)容是否符合時間順序關系。
數(shù)據(jù)及時性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關系時間項數(shù)量/考察記錄時間項目總數(shù)量。
針對每個項目，列出進行考察的時間項目清單以及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關系說明
2.整體應用水平評價
整體應用水平評價是針對醫(yī)療機構電子病歷整體應用情況的評估。整體應用水平主要根據(jù)局部功能評價的39個項目評價結果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應用水平評價，具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情況獲得對醫(yī)療機構整體的電子病歷應用水平評價結果。電子病歷系統(tǒng)的整體應用水平按照9個等級(0~8級)進行評價，各個等級與“(三)評價分級”中的要求相對應。當醫(yī)療機構的局部評價結果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應用水平分級評價基本要求”所列表中對應某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時，才可以評價醫(yī)療機構電子病歷應用水平整體達到這個等級，具體定義如下:
(1)電子病歷系統(tǒng)評價總分:評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫(yī)療機構電子病歷整體應用情況的量化指標。評價總分不應低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)要評價為第3級水平，則醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)評價總分不得少于85分。
(2)基本項目完成情況:基本項目是電子病歷系統(tǒng)中的關鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準”中列出的各個級別的基本項是醫(yī)療機構整體達到該級別所必須實現(xiàn)的功能，且每個基本項目的有效應用范圍必須達到80%以上數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的14個基本項目必須達到或超過第3級的功能，且每個基本項目的評分均必須超過3x0.8x0.5=1.2(分)。
(3)選擇項目完成情況:考察選擇項的目的是保證醫(yī)療機構中局部達標的項目數(shù)(基本項+選擇項)整體上不低于全部項目的2/3。選擇項目的有效應用范圍不應低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級25個選擇項目中，至少有12個選擇項目達到或超過3級，且這12個選擇項目評分均必須超過3x0.5x0.5=0.75(分)
(五)評價標準(護理相關)
本書僅展示與護理相關的具體評價內(nèi)容，其他評價內(nèi)容參見《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準(試行)》原文
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