久久最新最好视频|精品福利视频在线|狠狠狠干在线播放|色尼玛亚洲综合网|日韩加勒比无码AV|亚洲AV人人澡人人爽人人爱|国产精品免费怡红院|婷婷一区二区XXX|日韩成人一区二区三|欧美熟妇另类AAAAAA

2.1 規(guī)范描述

《病歷書寫基本規(guī)范》第十八章病歷質量考評方法及標準中，明確提到了醫(yī)院對于質控業(yè)務應該建立的監(jiān)控業(yè)務，一共包括了四級：

① 科室的一級病歷質量自我監(jiān)控

由科主任、質控醫(yī)師等組成一級病案質量監(jiān)控小組，經(jīng)常性地自查、自檢、自控本科或本病房的病歷質量。

② 病案室質控醫(yī)師的二級病案質量監(jiān)控

病案室應設立病案質量終末質量監(jiān)控醫(yī)師，對病案終末質量進行嚴格審查。

③ 醫(yī)務處（科）、門診部的三級病歷質量監(jiān)控

醫(yī)務處（科）、門診部是醫(yī)療行政管理部門，應每月定期和不定期地抽檢各病房和門診各科病歷。

④ 醫(yī)院病案質量管理委員會的四級病案質量監(jiān)控

醫(yī)院病案質量管理委員會是醫(yī)院病案質量管理的最高權威組織，病案質量管理委員會的組成專家不定期或定期，普查與抽查全院各科病歷。抽查側重重點病歷。

2.2 系統(tǒng)業(yè)務流程

從概念的體現(xiàn)上，質控系統(tǒng)和規(guī)范中的要求不盡相同，主要區(qū)分了臨床自檢、環(huán)節(jié)質控、終末質控、終末抽查四個部分，但其能和規(guī)范進行一一對應。

從流程來看，質控系統(tǒng)的業(yè)務流程應是下圖所示：

其中：

在線病歷，是指還未完成或理解為正在書寫的病歷，包括了在院病人和未完成病歷書寫的出院病人。

完成病歷，是指出院、且病歷已經(jīng)完成了書寫的病人。

歸檔病歷，是指已經(jīng)由科室提交至上級管理部門（比如病案室）的病歷。

而環(huán)節(jié)質控可以通過權限控制區(qū)分為單個科室的科室級和全院所有科室的院級，由此我們不難發(fā)現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)中的各個業(yè)務環(huán)節(jié)是能和規(guī)范中的四級要求進行對照的：

一級——科室級環(huán)節(jié)質控

二級——終末質控

三級——院級環(huán)節(jié)質控

四級——終末抽查

2.3 業(yè)務和角色劃分

從前兩個章節(jié)中分別對規(guī)范要求和系統(tǒng)中實現(xiàn)的流程進行了說明，那么在實際項目中如何對業(yè)務和參與者進行劃分，其各自的工作范圍和角色組成又是怎樣的，這是質控業(yè)務流程的重要實施部分。結合大部分醫(yī)院的實際情況和系統(tǒng)提供的功能，由于各醫(yī)院工作、職責的不同，相同崗位可能參與者部門、角色不一定相同，因此需要就各個環(huán)節(jié)對人員進行落實，其可能的劃分可參照下表：

對于一份完整的質控方案而言，可能包含有200個以上的質控點但不是每個質控點都能實現(xiàn)自動判斷，大致上可以分為以下幾類：

1、手工書寫的部分或病歷電子化并打印情況下不會出現(xiàn)的情況，比如仍然醫(yī)院采用手工方式書寫的病歷，常見于手術記錄、麻醉記錄等，及類似如下舉例的規(guī)則：

? 病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）

? 病歷中摹仿或替他人簽名

? 打印病歷不符合格式要求

2、缺陷無明確判斷依據(jù)的，比如：

? 醫(yī)院感染未填

? 用藥不合理

? 治療經(jīng)過不詳細

3、無法從現(xiàn)有系統(tǒng)環(huán)境中獲取準確信息的，比如：未描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系或欠缺無新生兒腳印取樣

所以我們在制作質控的自動化判定規(guī)則時，其目標是利用醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)和數(shù)據(jù)，盡可能的最大化規(guī)則的可自動判斷，以減少人工工作量提高效率，其判斷的依據(jù)仍然是圍繞病歷記錄及內(nèi)容的及時性、完整性、準確性，通過對項目的總結，判定的方法可參考如下。

4.1 及時性

主要針對判定對象或操作的時效性，可以為病歷、醫(yī)囑、報告等明確的內(nèi)容，而時效性可描述為【操作】+【時間范圍】+【動作】，由于表述的不同，這三者可能的組合順序、出現(xiàn)方式也不一定相同，通常情況下，對于及時性的理解可以分為2個層次：

① 直接表述。即規(guī)則直接描述需要在什么情況下（條件）、什么時間范圍內(nèi)（時間）要做什么（動作）

比如：入院記錄未在病人入院24小時內(nèi)完成

可理解為判定條件為病人入院，時間節(jié)點為入院時間+24小時內(nèi)，需要做的動作是完成入院記錄的書寫

② 隱含判定條件。

這種情況下規(guī)則的表述只將動作直接描述，而判定條件和時間隱含，需要實施人員對醫(yī)院業(yè)務的理解和同用戶的溝通來進行確認。

比如：未能在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄

需要做的動作為完成首次病程記錄，但什么是指“規(guī)定時間”，如何去理解，就需要對對業(yè)務的了解和溝通。就這個例子而言，“規(guī)定時間”其實是指在“病人入院8小時內(nèi)”，那么就可以通過入院時間去進行判定。

判斷方法：

對于規(guī)則是否可滿足及時性的自動判定，一般情況下也是通過判定條件、時間范圍、動作是否可明確獲取來判斷的，

首先，規(guī)則描述中對于判定條件是否明確，并且應是在現(xiàn)有系統(tǒng)環(huán)境中能獲取到的，可能是直接描述，也可能隱含，在隱含的情況下若實施人員對業(yè)務不熟悉或無把握應與院方進行溝通明確；

其次，對于時間范圍的描述，一般是結合判定條件，通過判定條件的時間點來進行時間范圍的獲取，因此要求這個時間是能夠獲取到的。目前系統(tǒng)中確實存在部分情況下無法準確獲取到判定條件的時間點（比如電子病歷中組文檔下的子文檔創(chuàng)建時間），這就需要進行溝通能否通過其他的條件來進行替代。對于時間范圍的描述可能為XX小時內(nèi)、X天內(nèi)、前一天、后一天、連續(xù)X天內(nèi)等，需要注意的是對于“天”的含義，可能為動作發(fā)生后開始計算，也可能會自然天，比如：手術后連續(xù)3天，一般是只從術后第二天開始計算的連續(xù)3個自然日；而入院1天內(nèi)，這個天可能就是指從入院時間開始計算的24小時內(nèi)。因此對于這個概念也要進行區(qū)分。

最后，對于動作的，大部分情況下都比較明確，不過也存在含糊不清或需要溝通進行準確定位的，比如病危、病重、疑難病人二日內(nèi)無上級查房記錄。

4.2 完整性

內(nèi)容完整性的判斷也是質控自動判定規(guī)則中占有比例較大的一個部分，完整性不單單是只某份病歷內(nèi)容是否完整，還包含了病歷文檔是否缺失的含義，因此也是包含了兩個層次的意思：

① 單份病歷文件內(nèi)容的完整性。可以描述為[病歷文件]+[判定內(nèi)容]比如：

? 入院記錄現(xiàn)病史記錄不全

? 首次病程記錄無診療計劃

對于病案首頁而言，可以看做是獨立的一份病歷，因此也存在完整性的判斷，比如：

?入院診斷未填寫

? 未填寫術者/I助/II助姓名

② 病人整體病案是否缺失某種情況下的病歷文件。

這種情況下，一般會給定判定條件，通過判定該條件是否發(fā)生來檢查是否存在對應的病歷文件，可以看做是由【事件】+【病歷文件】組成，比如：

? 手術無術前小結

而事件可能由【操作】+【時間范圍】組成，那么就和及時性的判斷類似了,也可以視作及時性的判定，不同的是這里只是“有無”的判斷，比如：

? 入院24小時以上無入院記錄

判斷方法：

對于哪些規(guī)則滿足完整性的判斷要求且能進行自動判定的，主要從以下幾個方面考慮：

1、對內(nèi)容的判定上，首先病歷文件是通過系統(tǒng)進行書寫的而不是手寫的；其次，需要判定的內(nèi)容在病歷文件里是獨立標識、能準確定位的，比如通過提綱、元素等方式標識。對于內(nèi)容而言，如果病歷文件里有出現(xiàn)，但沒有標識是無法準確定位的，不管采用哪種規(guī)則制作方式都無法進行準確獲取。

2、對于病歷文件缺失的判定，包含時間條件的可以視作及時性的判斷，其方法也類似，這里不再累述。

而對于常規(guī)的病歷缺失判斷，除了條件的可判斷性和獲取性、病歷文件的電子化外，還需要注意事件和病歷文件的關聯(lián)性，因為病歷文件是否產(chǎn)生和事件是否發(fā)生是直接相關的，比如手術-》手術記錄，入院-》入院記錄，轉科-》轉科記錄等，就說明了幾組事件發(fā)生的情況下需要完成的病歷文件，而事件的來源是多種多樣的，可以為病案首頁的填寫、醫(yī)囑的下達、書寫任務的產(chǎn)生等等，但都有一個共同點，就是可以獲取。

完整性的判斷和及時性是相輔相成的，除了可能視作同一類的規(guī)則外，部分規(guī)則也存在聯(lián)系但又不同的情況，比如：

? 入院24小時以上無入院記錄

? 入院記錄未在病人入院24小時內(nèi)完成

這一組規(guī)則看似類似，但存在很大的不同，第一個是對有無的判斷，加上時間可共同看做及時性或完整性的判斷，而第二個是指在存在入院記錄的情況下其時間條件是否滿足，只是及時性的判斷。這種規(guī)則往往會存在一套質控方案中，實施人員要會分辨。

除了病歷文檔的缺失外，可能還會存在對其他內(nèi)容是否缺失的判斷，也是屬于完整性判斷的一類，只是將【病歷文件】換成了其他對應的對象。比如：手術病人無術后醫(yī)囑。

4.3 準確性

準確性是指對病歷文檔內(nèi)容是否準確的判斷，在整個質控規(guī)則中，準確性也占了一定的比例。同時在一套質控方案中，大部分無法進行自動判定的內(nèi)容基本上都是屬于對準確性的判斷。

準確性的描述可定義為【對象】+【判定內(nèi)容】+【準確性定義】

判斷方法：

對象：可以為病案首頁，指定的病歷文件、附件報告等質控對象，部分規(guī)則對于對象沒有明確描述，但其所在的方案分組就是明確指定了需要判定的對象。

[病案首頁]未按照國際疾病手術操作分類標準（ICD-9-CM-3）進行正確分類。不管如何，對象應該是電子化的內(nèi)容。

該規(guī)則沒有說明對什么對象進行判斷，但其分組為病案首頁，那么可以認為是對病案首頁中的手術記錄進行判斷。

判定內(nèi)容：為需要進行判定的對象中的部分內(nèi)容。部分規(guī)則可能沒有明確的指定需要判斷的內(nèi)容，可以通過對象范圍來判斷是該對象下的什么內(nèi)容，或溝通確認。比如如上所述規(guī)則，也沒有明確說明判定內(nèi)容，但在病案首頁中只有一次對手術記錄的填寫，可以作為判定的內(nèi)容。對于判定內(nèi)容而言，需要保證其在現(xiàn)有系統(tǒng)中有保存、記錄數(shù)據(jù)，作為判定的主要部分。

準確性：定義則說明了判定的對象中的內(nèi)容什么情況下是合理的判斷依據(jù)，同時需要結合判定的對象和內(nèi)容。比如如上的規(guī)則例子，則說明了病案首頁的手術記錄里面，手術編碼是否在ICD-9編碼范圍內(nèi)。

對于如何界定某條規(guī)則的準確性是否能進行自動判定，首先就是看對象和內(nèi)容是否電子化并且有明確的范圍或標識，即在現(xiàn)有的系統(tǒng)中能夠獲取或保存了這些內(nèi)容的數(shù)據(jù)，然后就是最主要的準確性定義。對于為何大部分的準確性判定規(guī)則不能進行自動判斷就在于準確性定義上，這個定義一定要明確，并且有對照的指標。比如前面的例子，ICD-9編碼是在系統(tǒng)中有定義的。而大部分這類規(guī)則，往往會出現(xiàn)入院診斷填寫錯誤、診斷符合情況未按實際情況填寫等類似的描述，什么情況下是錯誤、什么情況下叫未按實際情況，可能用戶也說不清楚，即使能說清楚，但是在系統(tǒng)里沒有對照的指標也無法準確地進行判定。