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隨著全球主要經(jīng)濟(jì)體紛紛進(jìn)入老齡化之后，對(duì)醫(yī)療需求的增長(zhǎng)出現(xiàn)了持續(xù)的增長(zhǎng)，這帶動(dòng)了整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的持續(xù)景氣。但是，前所未有的老齡化對(duì)醫(yī)保體系帶來(lái)了巨大的壓力，這推動(dòng)了醫(yī)保逐步采取各類精細(xì)化管控工具，這大幅減緩了醫(yī)療費(fèi)用的增速。
當(dāng)然，類似美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)化模式下，由于存在商業(yè)保險(xiǎn)這一替代支付方，從而為受到醫(yī)保擠壓的服務(wù)和產(chǎn)品找到費(fèi)用轉(zhuǎn)移的有效路徑，但這一模式也無(wú)法真正抑制醫(yī)療費(fèi)用的高增長(zhǎng)，這導(dǎo)致美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用占到GDP的19%。但無(wú)論在歐洲的高福利社會(huì)下還是日本的雇傭制福利下，由于醫(yī)保的絕對(duì)主導(dǎo)地位，商保占比過(guò)小，無(wú)法成為醫(yī)療市場(chǎng)的費(fèi)用轉(zhuǎn)移工具，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展面臨了巨大的壓力。雖然醫(yī)療費(fèi)用每年仍然持續(xù)增長(zhǎng)，但增速已經(jīng)大幅放緩，更關(guān)鍵的是，傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)面臨明顯的收縮，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)內(nèi)部出現(xiàn)明顯的調(diào)整，從急性期服務(wù)向急性期后的服務(wù)轉(zhuǎn)移。
下面簡(jiǎn)單以日本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)為例來(lái)分析為何老齡化不是醫(yī)療行業(yè)的普適性利好。
自從20世紀(jì)80年代達(dá)到頂峰之后，日本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在90年代開(kāi)始進(jìn)入調(diào)整期，進(jìn)入21世紀(jì)之后，日本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)開(kāi)始進(jìn)入整合期，伴隨著日本DRG模式——DPC的推行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合并開(kāi)始加速。不過(guò)，機(jī)構(gòu)數(shù)減少主要集中在醫(yī)院，但診所仍逆勢(shì)增長(zhǎng)，其中有床診所大規(guī)模下降，無(wú)床診所增長(zhǎng)較快。但是，診所的增長(zhǎng)是一種高速的新陳代謝，只是因?yàn)槊磕晷麻_(kāi)的診所數(shù)量超過(guò)關(guān)閉的，但無(wú)法否認(rèn)診所倒閉的數(shù)量是巨大的。診所繁榮的原因分為兩方面，一方面是DPC推動(dòng)了住院向門診的轉(zhuǎn)移，另一方面也是大醫(yī)院的醫(yī)生自由開(kāi)業(yè)所推動(dòng)的。
從2010年到2019年，每年新開(kāi)醫(yī)院數(shù)量從66-121家不等，但當(dāng)年關(guān)閉醫(yī)院則高達(dá)116-159家，最少的2015年也負(fù)增長(zhǎng)了13家。而在同期，診所每年新開(kāi)數(shù)量為4836-8065家不等，但關(guān)閉的數(shù)量達(dá)到4647-8123家不等。不過(guò)，雖然診所在總量上出現(xiàn)了明顯的增長(zhǎng)，但分別在2011、2014和2017年還是出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，這說(shuō)明診所市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。
根據(jù)厚生勞動(dòng)省每?jī)赡赀M(jìn)行一次的《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)實(shí)況調(diào)查》顯示，日本急性期醫(yī)院均機(jī)構(gòu)的營(yíng)收自從2015年之后就持續(xù)處于下跌過(guò)程中，疫情也加劇了這一進(jìn)程。在過(guò)去10年，日本急性期醫(yī)院均機(jī)構(gòu)收入在2013年錄得17.46%的高增長(zhǎng)之后就掉頭一路向下，2017、2019和2021年的收入增速分別為-4.18%、-4.71%和-3.30%。從均機(jī)構(gòu)的營(yíng)收來(lái)看，2015年最高，收入為37.2億日元（2.1億人民幣），之后一路下滑，2021年為32.8億日元，則已經(jīng)接近2011年的31.4億日元的規(guī)模。這意味著日本醫(yī)院均機(jī)構(gòu)收入在過(guò)去10年經(jīng)歷了一個(gè)沖高回落的過(guò)程。如果醫(yī)院數(shù)量持續(xù)擴(kuò)充，均機(jī)構(gòu)收入下降可以被解釋為因?yàn)榉帜冈龃笙♂屢鸬?。但過(guò)去10年，日本醫(yī)院數(shù)量是在持續(xù)縮減，這說(shuō)明日本急性期醫(yī)院市場(chǎng)整體受到了明顯的沖擊，均機(jī)構(gòu)醫(yī)院營(yíng)收降幅明顯大于醫(yī)院數(shù)量的降幅。
如果分項(xiàng)來(lái)看，日本單個(gè)醫(yī)院的收入下降是住院和門診雙降，這說(shuō)明DPC(日本DRG)實(shí)施之后住院向門診轉(zhuǎn)移雖然引起了住院收入下降，但門診收入也是下降的。其中，均機(jī)構(gòu)的住院收入從2015年的25億日元下降為2021年的22.5億日元，門診收入在同期從10.5億日元下降為8.9億日元。日本急性期醫(yī)院收入下降的主要原因是實(shí)施了DPC以及醫(yī)療控費(fèi)強(qiáng)化之后，醫(yī)療費(fèi)用向急性期后轉(zhuǎn)移，療養(yǎng)病床和入家醫(yī)療服務(wù)獲得了持續(xù)的增長(zhǎng)，這兩項(xiàng)服務(wù)在整體醫(yī)療服務(wù)的占比出現(xiàn)了上升。
而如果從成本來(lái)看，伴隨著營(yíng)收的下降，醫(yī)療成本也出現(xiàn)了明顯的下降，均機(jī)構(gòu)的成本從2015年的38.6億日元下降為35.1億日元。但成本結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了明顯的變化，其中，服務(wù)支出占比從2015年的55%上升到2021年的58%，藥占比從14%下降為13%，耗占比從9%上升到10%。這說(shuō)明藥品開(kāi)支持續(xù)減少，而服務(wù)和耗材開(kāi)支持續(xù)增加。從這個(gè)角度來(lái)看，藥價(jià)的持續(xù)下降和處方外流導(dǎo)致醫(yī)院收入和成本的雙降，而服務(wù)和耗材則占比得到了明顯的提升，這意味著醫(yī)院通過(guò)提高服務(wù)數(shù)量來(lái)對(duì)沖降價(jià)所帶來(lái)的損失。
因此，盡管醫(yī)療總費(fèi)用每年仍然是上升的，但急性期服務(wù)的收入占比出現(xiàn)了下降，而急性期后的服務(wù)收入占比出現(xiàn)了上升，這也是人口結(jié)構(gòu)進(jìn)入老齡化之后的必然結(jié)果，也是醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核的結(jié)果。這是因?yàn)?，一方面，老齡化推動(dòng)了康復(fù)護(hù)理的需求，尤其是在急性期住院前后的護(hù)理需求。另一方面，由于對(duì)再入院率和再急診率的考核，醫(yī)院增加了療養(yǎng)病床或者與院外的康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院進(jìn)行合作，以提高病人出院后的醫(yī)療質(zhì)量。
隨著DPC的推行，醫(yī)院效率提高后，床位周轉(zhuǎn)率大幅提升，這導(dǎo)致醫(yī)院的床位使用率出現(xiàn)明顯下降，為了降低床位空置率，醫(yī)院需要吸納更多病人，從而導(dǎo)致大醫(yī)院出現(xiàn)了明顯的擴(kuò)張現(xiàn)象，而中型醫(yī)院受創(chuàng)最為嚴(yán)重。
如果分病床規(guī)模來(lái)看，500床以上大醫(yī)院是市場(chǎng)的最大贏家，雖然在2015年出現(xiàn)了-8.54%的增速下滑，但在2017年就獲得了快速的雙位數(shù)反彈并一直持續(xù)到2019年，如果沒(méi)有疫情，大醫(yī)院的增長(zhǎng)仍將持續(xù)。大醫(yī)院均機(jī)構(gòu)的營(yíng)收從2011年的1319.8億日元（72.9億人民幣）增長(zhǎng)到2021年的1840.4億日元（101.6億人民幣）。
從收入來(lái)看，300-499床的中型醫(yī)院收入從2011年的656.6億日元（36.3億人民幣）增長(zhǎng)到724.6億日元（40億人民幣），但自從2017年達(dá)到809.1億日元（44.7億人民幣）之后呈現(xiàn)了持續(xù)回落的態(tài)勢(shì)。而200-299床的中型醫(yī)院收入在2015年達(dá)到424億日元（23.4億人民幣）之后出現(xiàn)了明顯下降，雖然2019年的432億日元（23.9億人民幣）重回前期高點(diǎn)，但并未出現(xiàn)大幅超越前期高點(diǎn)的特征。這與200床以下醫(yī)院的持續(xù)增長(zhǎng)還是形成了鮮明對(duì)比。
因此，老齡化并不是醫(yī)療行業(yè)的普適性利好，在醫(yī)保精細(xì)化管理的推動(dòng)下，急性期醫(yī)療服務(wù)以及與之相伴隨的藥耗產(chǎn)品很難再一路高歌猛進(jìn)。從日本醫(yī)院市場(chǎng)的演變來(lái)看，雖然老齡化從總體上推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但隨著藥價(jià)控制和DPC的推行，日本醫(yī)療費(fèi)用的組成結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了明顯的變化。
當(dāng)然，500床以上的大醫(yī)院是唯一能夠保持大幅度逆勢(shì)增長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這得益于其主要收治復(fù)雜疾病，而200床以下機(jī)構(gòu)雖然能持續(xù)增長(zhǎng)，但幅度較低，且在市場(chǎng)占比也較低。不過(guò)，部分板塊的增長(zhǎng)無(wú)法改變急性期醫(yī)療服務(wù)面臨市場(chǎng)萎縮的挑戰(zhàn)，這對(duì)藥耗都帶來(lái)了明顯的擠壓，尤其是藥品市場(chǎng)面臨明顯的規(guī)模增長(zhǎng)困境。而急性期后服務(wù)的增長(zhǎng)主要推動(dòng)了康復(fù)和護(hù)理產(chǎn)業(yè)，但并不能成為藥耗等產(chǎn)品的費(fèi)用轉(zhuǎn)移路徑。
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