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醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療服務(wù)的生命線，關(guān)乎患者的健康與生命安全?！夺t(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025 年版）》為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量安全管理提供了明確的衡量標(biāo)準(zhǔn)和方向，具有極高的專業(yè)性和指導(dǎo)性。
一、入院管理類指標(biāo)：把好醫(yī)療質(zhì)量第一關(guān)
1、 患者入院 48 小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科的比例
指標(biāo)解讀：
此指標(biāo)聚焦于患者入院初期的病情評(píng)估準(zhǔn)確性。它要求首診醫(yī)師和科室對(duì)患者病情有充分且精準(zhǔn)的把握，避免因評(píng)估不足導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)頻繁轉(zhuǎn)科，影響診療的連貫性和患者體驗(yàn)。較低的比例意味著首診醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者病情的判斷較為準(zhǔn)確，為后續(xù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。
案例解析：
情景描述 ：一名患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰 1 周”入院，初步診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，收入呼吸內(nèi)科。入院后，經(jīng)完善檢查發(fā)現(xiàn)患者存在大量胸腔積液，且胸膜活檢提示存在惡性腫瘤細(xì)胞，呼吸內(nèi)科對(duì)胸腔積液的治療及腫瘤的進(jìn)一步診療并非專業(yè)領(lǐng)域，于是患者在入院 36 小時(shí)后轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行后續(xù)規(guī)范治療。
對(duì)指標(biāo)的影響 ：該患者屬于入院 48 小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科的情況，會(huì)增加“患者入院 48 小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科的比例”這一指標(biāo)的數(shù)值。
問(wèn)題剖析 ：從首診醫(yī)師和科室的角度來(lái)看，在接診時(shí)對(duì)患者病情的全面評(píng)估可能存在不足。僅根據(jù)主要癥狀“反復(fù)咳嗽、咳痰”初步判斷為常見(jiàn)的“社區(qū)獲得性肺炎”，而未對(duì)胸腔積液等其他異常情況給予足夠重視，未能在第一時(shí)間考慮到潛在的腫瘤可能，導(dǎo)致患者未能在最初入院科室得到精準(zhǔn)的診療方向，需要轉(zhuǎn)科。
改進(jìn)措施 ：首診醫(yī)師在接診時(shí)應(yīng)更加細(xì)致地詢問(wèn)病史、進(jìn)行全面體格檢查及必要的輔助檢查初步篩查，對(duì)于存在復(fù)雜癥狀或異常檢查結(jié)果的患者，如胸腔積液性質(zhì)不明，應(yīng)及時(shí)組織科室討論或邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，提前評(píng)估病情的復(fù)雜性和可能涉及的其他?？茊?wèn)題，爭(zhēng)取在入院時(shí)或入院初期就能確定更為準(zhǔn)確的診療科室，減少不必要的轉(zhuǎn)科，提高首診病情評(píng)估的準(zhǔn)確性。
2、 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)查房率
指標(biāo)解讀：
該指標(biāo)強(qiáng)調(diào)查房的及時(shí)性。在患者入院后的 8 小時(shí)黃金時(shí)間內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員需完成查房并開(kāi)具檢查或治療醫(yī)囑，確保患者能迅速得到針對(duì)性的診療措施。及時(shí)的查房有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的潛在病情變化，為有效治療爭(zhēng)取時(shí)間。
案例解析：
情景描述 ：患者王某，因 “突發(fā)胸痛、大汗淋漓 2 小時(shí)” 急診入院，初步診斷為 “急性心肌梗死”，收入心臟內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房。入院后，當(dāng)班醫(yī)生立即對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的問(wèn)診和體格檢查，并迅速安排了心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等相關(guān)檢查。在入院 6 小時(shí)內(nèi)，根據(jù)檢查結(jié)果，下達(dá)了溶栓治療、心電監(jiān)護(hù)、抗血小板聚集等詳細(xì)醫(yī)囑，并密切觀察患者病情變化。
對(duì)指標(biāo)的影響 ：該病例符合 “患者入院 8 小時(shí)內(nèi)查房率” 的要求，會(huì)增加該指標(biāo)的合格次數(shù)，有助于提升醫(yī)院整體的該指標(biāo)完成率。
問(wèn)題剖析 ：在一些情況中，若醫(yī)師未能及時(shí)查房并下達(dá)醫(yī)囑，可能是因?yàn)榧痹\患者量突然增加，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員人力不足，無(wú)法及時(shí)顧及每一位患者；或者醫(yī)師對(duì)部分非典型癥狀患者的病情緊急程度判斷不足，延遲了查房和處置。這可能使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，延誤病情，甚至危及生命。
改進(jìn)措施 ：醫(yī)院應(yīng)合理配置急診及病房醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，確保在面對(duì)急診高峰時(shí)也能保障患者得到及時(shí)查房和處置。加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，提高其對(duì)各類癥狀背后潛在急危重癥的識(shí)別能力，確保能迅速判斷病情緊急程度并及時(shí)采取診療措施。建立急診患者優(yōu)先級(jí)評(píng)估體系，對(duì)急危重癥患者優(yōu)先安排查房和治療，優(yōu)化急診流程，提高醫(yī)療效率，保障患者入院 8 小時(shí)內(nèi)得到規(guī)范查房和有效處置。
二、查房會(huì)診類指標(biāo)：提升醫(yī)療服務(wù)協(xié)同性與規(guī)范性
指標(biāo)解讀 ：
直接反映三級(jí)查房制度的落實(shí)情況。規(guī)范、完整的查房記錄不僅體現(xiàn)了查房過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性，也是對(duì)患者病情跟蹤和治療方案調(diào)整的重要依據(jù)。它保障了醫(yī)療信息的準(zhǔn)確傳遞，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通與協(xié)作，有助于提高整體醫(yī)療質(zhì)量。
案例解析：
情景描述 ：某住院患者，入院后第二天上午，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行查房，詳細(xì)詢問(wèn)了患者的癥狀變化、查看了各項(xiàng)檢查報(bào)告，并對(duì)下一步治療方案進(jìn)行了調(diào)整，要求加強(qiáng)抗感染力度并增加心電監(jiān)護(hù)。然而，在該患者的病歷記錄中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄僅簡(jiǎn)單書(shū)寫了 “患者一般情況尚可，繼續(xù)目前治療方案” 幾個(gè)字，缺少對(duì)患者癥狀、檢查結(jié)果分析、治療調(diào)整依據(jù)及具體醫(yī)囑等內(nèi)容的詳細(xì)記錄。
對(duì)指標(biāo)的影響 ：該病例因上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范，會(huì)導(dǎo)致“上級(jí)醫(yī)師查房記錄規(guī)范率”降低。
問(wèn)題剖析 ：一方面，上級(jí)醫(yī)師可能對(duì)查房記錄的規(guī)范性重視不夠，存在敷衍心理，認(rèn)為主要通過(guò)口頭傳達(dá)醫(yī)囑即可，未意識(shí)到規(guī)范書(shū)寫查房記錄對(duì)患者病情跟蹤、醫(yī)療質(zhì)量追溯及醫(yī)療安全等方面的重要性；另一方面，也可能由于工作繁忙，為了節(jié)省時(shí)間而簡(jiǎn)化記錄內(nèi)容。
改進(jìn)措施 ：醫(yī)院及科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)教育，強(qiáng)調(diào)查房記錄規(guī)范書(shū)寫的必要性及要求，明確查房記錄應(yīng)包括患者病情變化、檢查檢驗(yàn)結(jié)果分析、治療方案調(diào)整及依據(jù)、下一步診療計(jì)劃等內(nèi)容。同時(shí)，建立病歷質(zhì)量定期檢查和反饋機(jī)制，對(duì)查房記錄不規(guī)范的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)提醒和督促整改，將病歷書(shū)寫質(zhì)量與績(jī)效考核掛鉤，提高上級(jí)醫(yī)師對(duì)規(guī)范書(shū)寫查房記錄的重視程度，提升“上級(jí)醫(yī)師查房記錄規(guī)范率”。
2、急會(huì)診及時(shí)到位率與有效率
指標(biāo)解讀 ：
急會(huì)診是應(yīng)對(duì)急危重癥患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。及時(shí)到位率要求相關(guān)醫(yī)師在 10 分鐘內(nèi)響應(yīng)急會(huì)診請(qǐng)求，體現(xiàn)醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力；有效率則反映急會(huì)診后是否能迅速開(kāi)具合理醫(yī)囑，解決患者的實(shí)際問(wèn)題。兩者結(jié)合，確?；颊吣茉谧疃虝r(shí)間內(nèi)得到多學(xué)科的專業(yè)救治。
案例解析：
情景描述 ：某醫(yī)院心內(nèi)科病房，患者孫某，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示室顫。管床醫(yī)師立即在系統(tǒng)上發(fā)出急會(huì)診請(qǐng)求至重癥醫(yī)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在接到通知后，8 分鐘內(nèi)攜帶急救設(shè)備到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施，為患者后續(xù)救治爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。
對(duì)指標(biāo)的影響 ：此案例中重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及時(shí)到位，符合 “急會(huì)診及時(shí)到位率” 指標(biāo)要求，計(jì)入合格次數(shù)，有助于提升該指標(biāo)完成率。
問(wèn)題剖析 ：在部分情況下，急會(huì)診醫(yī)師未能及時(shí)到位，可能是因?yàn)獒t(yī)師同時(shí)處理其他緊急事務(wù)，如正在進(jìn)行手術(shù)、搶救其他患者等，分身乏術(shù)；或者醫(yī)院內(nèi)部急會(huì)診流程存在缺陷，通知信息傳遞不及時(shí)、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致醫(yī)師未能第一時(shí)間獲取會(huì)診請(qǐng)求。這會(huì)延誤患者搶救時(shí)機(jī)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及患者生命。
改進(jìn)措施 ：醫(yī)院建立急會(huì)診應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，當(dāng)急會(huì)診醫(yī)師因特殊原因無(wú)法及時(shí)到達(dá)時(shí)，能迅速安排替代醫(yī)師響應(yīng)。優(yōu)化急會(huì)診通知流程，利用信息化系統(tǒng)確保會(huì)診請(qǐng)求實(shí)時(shí)精準(zhǔn)發(fā)送至?xí)\醫(yī)師手機(jī)等終端設(shè)備，并設(shè)置提醒功能，避免通知延誤。加強(qiáng)急會(huì)診制度建設(shè)與培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)急會(huì)診工作的責(zé)任心和時(shí)間意識(shí)，定期對(duì)急會(huì)診響應(yīng)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并公示，對(duì)積極響應(yīng)的醫(yī)師給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)頻繁延遲到位的醫(yī)師進(jìn)行督促整改，保障急會(huì)診工作的高效開(kāi)展。
3、普通會(huì)診及時(shí)完成率與有效率
指標(biāo)解讀：
與急會(huì)診相比，普通會(huì)診更側(cè)重于對(duì)患者病情的深入探討和補(bǔ)充診療意見(jiàn)。及時(shí)完成率保障了會(huì)診流程的高效性，有效率則促使會(huì)診意見(jiàn)真正轉(zhuǎn)化為有益的治療措施，避免會(huì)診流于形式，提高醫(yī)療資源利用效率。
案例解析：
情景描述 ：某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治一名患者周某，因 “言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力 3 天” 入院，初步考慮為腦梗死，但發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)存在心臟雜音，懷疑可能與心臟血栓等心臟源性因素有關(guān)，需心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估。會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后，心內(nèi)科醫(yī)師在 20 小時(shí)內(nèi)完成了會(huì)診，仔細(xì)查看患者，結(jié)合病史、檢查結(jié)果，建議完善心臟超聲檢查以排除心源性栓塞可能，并制定了相應(yīng)的治療調(diào)整建議。
對(duì)指標(biāo)的影響 ：該病例符合 “普通會(huì)診及時(shí)完成率” 指標(biāo)要求（在 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診），計(jì)入合格次數(shù)，有助于提高該指標(biāo)完成率。
問(wèn)題剖析 ：若普通會(huì)診未能及時(shí)完成，如超過(guò) 24 小時(shí)，可能是因?yàn)闀?huì)診醫(yī)師工作安排不合理，積壓會(huì)診請(qǐng)求；或者對(duì)會(huì)診請(qǐng)求的優(yōu)先級(jí)評(píng)估有誤，未能及時(shí)處理。這可能導(dǎo)致患者診療延遲，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，增加患者住院時(shí)間及費(fèi)用，甚至影響預(yù)后。
改進(jìn)措施 ：建立會(huì)診優(yōu)先級(jí)評(píng)估體系，根據(jù)患者病情緊急程度、會(huì)診目的等因素對(duì)會(huì)診請(qǐng)求進(jìn)行分類，確保急危重癥患者會(huì)診優(yōu)先安排。會(huì)診科室合理安排醫(yī)師排班，確保有一定數(shù)量的醫(yī)師負(fù)責(zé)處理會(huì)診工作，及時(shí)處理會(huì)診請(qǐng)求。利用信息化手段對(duì)會(huì)診流程進(jìn)行全程跟蹤，及時(shí)提醒會(huì)診醫(yī)師處理超時(shí)會(huì)診任務(wù)，對(duì)會(huì)診完成情況定期統(tǒng)計(jì)分析并納入科室績(jī)效考核，提高會(huì)診效率，保障患者得到及時(shí)的專科診療建議。
未完待續(xù)
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