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堅(jiān)持“四統(tǒng)”模式破解“四大”難題
加快建設(shè)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體
中共寧陜縣委書記 周錦政
習(xí)近平總書記明確提出，“堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針,以基層為重點(diǎn),以改革創(chuàng)新為動(dòng)力,預(yù)防為主,中西醫(yī)并重,將健康融入所有政策,人民共建共享”，為深化醫(yī)衛(wèi)體制改革提供了指導(dǎo)思想和重要遵循。寧陜縣地處秦嶺南麓，總面積3678平方公里，轄11鎮(zhèn)、63個(gè)村（社區(qū)），總?cè)丝?.99萬(wàn)人，共有縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位5個(gè)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院11所、村衛(wèi)生室（所）54個(gè)、個(gè)體診所8個(gè)，現(xiàn)有床位463張、專業(yè)技術(shù)人員674人，每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位7.5張，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.5人。作為典型山區(qū)縣，山大溝深、地廣人稀，基層醫(yī)療服務(wù)面臨“四大”難題：一是偏遠(yuǎn)群眾“看病難”，除縣城和集鎮(zhèn)外，48.5%的群眾分散在村組，戶均就醫(yī)距離5公里，就近享受優(yōu)質(zhì)資源的便捷性不能滿足；二是專技人員“引進(jìn)難”，人才招聘缺乏優(yōu)勢(shì)，人員配置得不到滿足，醫(yī)、護(hù)、技配比長(zhǎng)期失衡，尤其是村級(jí)衛(wèi)生待遇保障低，缺乏崗位吸引力，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老化流失嚴(yán)重；三是首診能力“提升難”，縣域醫(yī)療資源分布不均，基層設(shè)施設(shè)備條件薄弱，急診急救能力不足，群眾對(duì)縣域醫(yī)療水平缺乏信任，2023年外轉(zhuǎn)就醫(yī)高達(dá)31.6%；四是慢病管理“干預(yù)難”，群眾防病意識(shí)不強(qiáng)，高血壓等慢病普發(fā)高發(fā)，開展公共衛(wèi)生管理、健康教育，上門服務(wù)不見(jiàn)人、工作運(yùn)行成本高、簽約管理效率低。
今年以來(lái)，按照市委、市政府在寧陜縣率先開展緊密型醫(yī)共體建設(shè)深度試點(diǎn)的決策部署，在市委深改辦和市衛(wèi)健委精準(zhǔn)指導(dǎo)下，我們以組織架構(gòu)統(tǒng)建、資金打包統(tǒng)合、服務(wù)能力統(tǒng)提、內(nèi)部運(yùn)行統(tǒng)管的“四統(tǒng)”模式為抓手，以推動(dòng)群眾首診分診同質(zhì)化為核心，以解決基層群眾首診困難和過(guò)度醫(yī)療為重點(diǎn)，以建立普惠均等、公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的縣域整合性醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，積極探索緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體改革模式。
01
推動(dòng)組織架構(gòu)統(tǒng)建，構(gòu)建一體化責(zé)任治理體系
一是縣級(jí)一體融合整合。按照“同類業(yè)務(wù)共同發(fā)展、特色業(yè)務(wù)差異發(fā)展”的辦醫(yī)思路，推進(jìn)“一院兩區(qū)三中心”融合發(fā)展，將縣醫(yī)院作為“縣醫(yī)共體總院”；將縣醫(yī)院康復(fù)科與縣中醫(yī)醫(yī)院針灸理療科整合，成立“醫(yī)共體中醫(yī)院區(qū)”和“醫(yī)共體針灸康復(fù)中心”；將縣醫(yī)院體檢科、婦兒科與縣婦幼保健院婦保、兒保等婦幼保健及健康服務(wù)業(yè)務(wù)整合，成立“醫(yī)共體婦幼院區(qū)”和“醫(yī)共體健康服務(wù)中心”；將承擔(dān)全縣12項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理職能的科室和人員進(jìn)行集合，成立“醫(yī)共體公衛(wèi)管理中心”，切實(shí)做強(qiáng)縣級(jí)基礎(chǔ)學(xué)科、錯(cuò)位發(fā)展特色專科，有效解決縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源冗余、無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的問(wèn)題。
二是縣鎮(zhèn)一體融合整合。實(shí)行總、分院統(tǒng)籌管理，將縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院和11個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入分院管理，實(shí)施分院獨(dú)立法人資格不變，法定代表人由總院院長(zhǎng)兼任的法人治理結(jié)構(gòu)改革。制定《醫(yī)共體章程》，推行“一委四會(huì)八部”融合治理，成立醫(yī)共體總院黨委，由衛(wèi)健醫(yī)保局黨委書記兼任醫(yī)共體黨委書記，實(shí)施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的總院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。在決策“三重一大”事項(xiàng)上建立總院黨委會(huì)、總院院長(zhǎng)辦公會(huì)、分院院務(wù)會(huì)、職工代表會(huì)“四會(huì)”議事決策程序。整合總院內(nèi)設(shè)科室設(shè)置醫(yī)共體行政后勤、人力資源、財(cái)務(wù)審計(jì)、績(jī)效考核、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)、公衛(wèi)健康、信息系統(tǒng)八個(gè)運(yùn)營(yíng)管理部，健全人事、預(yù)算、成本、資產(chǎn)、績(jī)效、藥械等管理制度流程，實(shí)現(xiàn)體系重塑、制度重構(gòu)、資源重組。
三是鎮(zhèn)村一體融合整合。將村衛(wèi)生室作為鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出機(jī)構(gòu)，法定代表人由鎮(zhèn)分院執(zhí)行院長(zhǎng)擔(dān)任，鄉(xiāng)村醫(yī)生為村衛(wèi)生室主要負(fù)責(zé)人，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室公有產(chǎn)權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室建設(shè)全覆蓋，將村衛(wèi)生室醫(yī)療規(guī)范、藥品采購(gòu)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、資金資產(chǎn)、社會(huì)保障納入鎮(zhèn)分院統(tǒng)一管理；配套落實(shí)人員編制、工資待遇、設(shè)施設(shè)備、運(yùn)營(yíng)管理“四項(xiàng)保障”?？h財(cái)政每年預(yù)算保障村衛(wèi)生室4000元/年運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，按照450元-650元/月區(qū)間分五檔落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核補(bǔ)助，實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生2000元/年養(yǎng)老保險(xiǎn)定額補(bǔ)助，全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入從4.7萬(wàn)元增長(zhǎng)至5.8萬(wàn)元，有效解決了村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)能力弱，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平差，基層衛(wèi)生網(wǎng)底不牢的問(wèn)題。
四是防治一體融合整合。醫(yī)共體總院牽頭組建縣鎮(zhèn)村340名醫(yī)務(wù)人員參與的健康管理責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，實(shí)行“網(wǎng)格化”聯(lián)片包鎮(zhèn)到村入戶健康管理責(zé)任制；整合縣級(jí)專家和197名縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)務(wù)人員組建慢性病專業(yè)管理責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，落實(shí)“專家指導(dǎo)、專病專防、專病專治”工作機(jī)制，對(duì)全縣慢特病患者實(shí)施個(gè)性化防治和干預(yù)，切實(shí)解決群眾健康管理不緊密、防治措施不系統(tǒng)、慢病管理水平低的問(wèn)題。半年累計(jì)問(wèn)診義診服務(wù)9040人次，巡診走訪2010戶次，免費(fèi)健康體檢7158人次，完成移動(dòng)CT檢查826人次，管理干預(yù)各類慢病患者2270人次。
02
推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行統(tǒng)管，構(gòu)建數(shù)智化管理運(yùn)營(yíng)體系
一是組建遠(yuǎn)程診療數(shù)智平臺(tái)。堅(jiān)持讓信息技術(shù)多跑路，讓基層群眾不跑路，設(shè)置遠(yuǎn)程會(huì)診中心，上連三甲、下接鎮(zhèn)村、集中診斷；設(shè)置醫(yī)共體遠(yuǎn)程心電、影像中心，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)村檢查、縣級(jí)診斷、即時(shí)反饋；設(shè)置遠(yuǎn)程超聲中心，實(shí)現(xiàn)設(shè)備互聯(lián)、縣級(jí)指揮、鎮(zhèn)級(jí)操作；設(shè)置遠(yuǎn)程急救中心，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接、雙向奔赴、“上車即入院”，不斷提升基層醫(yī)療診斷同質(zhì)化水平，有效解決基層專業(yè)人員不足、診斷水平不高、急救能力缺乏問(wèn)題。截至目前，實(shí)施遠(yuǎn)程會(huì)診168人次，遠(yuǎn)程心電診斷357人次，遠(yuǎn)程影像診斷4650人次，遠(yuǎn)程急救186人次，累計(jì)搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者42人次、急性胸痛患者256人次、溶栓患者12人次。
二是組建藥學(xué)服務(wù)數(shù)智平臺(tái)。設(shè)置醫(yī)共體集中審方中心，利用信息化、人工智能軟件對(duì)醫(yī)生開具的處方進(jìn)行智能審核，對(duì)超說(shuō)明書、超劑量用藥等處方轉(zhuǎn)入人工復(fù)核，由總院藥師準(zhǔn)確識(shí)別不合理用藥問(wèn)題，確保用藥安全合理。設(shè)置醫(yī)共體藥品配供中心，落實(shí)藥品集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送，動(dòng)態(tài)匯總預(yù)測(cè)需求，實(shí)時(shí)監(jiān)控評(píng)估效果，規(guī)范用藥管理，有效防止藥品濫用，切實(shí)減輕用藥負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)縣域藥品同城同價(jià)。截至目前，總院基本藥物配備占比達(dá)61%，各分院基本藥物配備占比達(dá)83%，基層處方合格率由78.2%上升至90.1%。
三是組建資源調(diào)度數(shù)智平臺(tái)。設(shè)置醫(yī)共體人力資源調(diào)配中心，由醫(yī)共體總院根據(jù)縣鎮(zhèn)村各醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期缺員、請(qǐng)假缺崗、配比失衡情況全域隨時(shí)調(diào)配，確保人員合理流動(dòng)、服務(wù)連續(xù)高效。設(shè)置醫(yī)共體資產(chǎn)設(shè)備調(diào)配中心，對(duì)縣鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備耗材實(shí)行統(tǒng)報(bào)統(tǒng)管統(tǒng)采，按照業(yè)務(wù)需求科學(xué)合理調(diào)度，有效解決醫(yī)療設(shè)備配置不足問(wèn)題。截至7月，調(diào)整調(diào)度衛(wèi)技人員45名，優(yōu)化整合衛(wèi)技人員31名，統(tǒng)籌調(diào)配各鎮(zhèn)分院心電圖、生化分析儀、B超等16臺(tái)件。
四是組建健康管理數(shù)智平臺(tái)。設(shè)置醫(yī)共體健康服務(wù)中心，建立院長(zhǎng)健康數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，對(duì)全縣群眾各類健康數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)、智能分析，讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)隨時(shí)掌握醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)生情況，提升管理運(yùn)行效能。設(shè)置醫(yī)共體健康隨訪中心，建立重點(diǎn)管理對(duì)象健康隨訪監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，定時(shí)發(fā)送隨訪短信提示，逾期服務(wù)轉(zhuǎn)接督辦管理，全面做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有效解決健康隨訪不及時(shí)，疾病監(jiān)測(cè)不精準(zhǔn)問(wèn)題。截至7月，及時(shí)發(fā)現(xiàn)6970名管理對(duì)象健康問(wèn)題1135個(gè)并進(jìn)行干預(yù)。
03
推動(dòng)服務(wù)能力統(tǒng)提，構(gòu)建同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系質(zhì)量發(fā)展
一是推進(jìn)設(shè)施設(shè)備均等同質(zhì)。按照國(guó)家“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行（標(biāo)準(zhǔn)版）”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，完成筒車灣、龍王、四畝地、皇冠鎮(zhèn)分院設(shè)施改造，建成江口分院標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室，實(shí)施城關(guān)分院三院整合及整體搬遷，規(guī)范各鎮(zhèn)分院急診急救室，建成15個(gè)村公有產(chǎn)權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室。按照鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置基本標(biāo)準(zhǔn)，集中配置DR、生化分析儀、心電圖等診療設(shè)備53臺(tái)件，補(bǔ)齊更新5所鎮(zhèn)分院急救轉(zhuǎn)運(yùn)車輛。基層衛(wèi)生院（室）設(shè)施設(shè)備實(shí)現(xiàn)同標(biāo)同質(zhì)，“鎮(zhèn)級(jí)活、村級(jí)穩(wěn)”發(fā)展格局逐步形成。
二是推進(jìn)診療技術(shù)均等同質(zhì)。根據(jù)崗位需求推行全員競(jìng)聘，公開競(jìng)聘鎮(zhèn)分院執(zhí)行院長(zhǎng)11名、考察選聘副院長(zhǎng)17名，核增鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制備案制指標(biāo)53個(gè)，自主招錄編制備案制人員27名、緊缺專業(yè)技術(shù)人員18名，培養(yǎng)基層管理人員11名、學(xué)科帶頭人2名、骨干醫(yī)師11名、鄉(xiāng)村醫(yī)生5名，打破了長(zhǎng)期以來(lái)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員“難流動(dòng)、流動(dòng)難”的局面，樹立了鮮明用人調(diào)配導(dǎo)向。
三是推進(jìn)質(zhì)控管理均等同質(zhì)。建立醫(yī)共體內(nèi)外婦兒質(zhì)控小組和醫(yī)共體中心藥房，落實(shí)總院醫(yī)師帶教查房制度和總藥師制度，在醫(yī)共體中醫(yī)分院、江口分院建立“協(xié)同病區(qū)”“協(xié)同門診”，形成管理有規(guī)范、質(zhì)量有標(biāo)準(zhǔn)、用藥有保障、服務(wù)有提升的同標(biāo)同質(zhì)管理體系。
四是推進(jìn)轉(zhuǎn)診分診均等同質(zhì)。鞏固“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式，統(tǒng)一縣鎮(zhèn)村三級(jí)診療目錄，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種目錄開展服務(wù)。持續(xù)規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診管理辦法和服務(wù)流程，落實(shí)醫(yī)共體分院轉(zhuǎn)總院累計(jì)起付線、總院轉(zhuǎn)分院不設(shè)起付線醫(yī)保支付政策，在縣總院為村衛(wèi)生室、分院轉(zhuǎn)診的患者預(yù)留病房，提供優(yōu)先接診、優(yōu)先住院服務(wù)，有效改善無(wú)序就醫(yī)問(wèn)題。截至目前，分院上轉(zhuǎn)總院患者1129人次，較去年同期下降16.3%；總院下轉(zhuǎn)患者109人次，較去年同期增長(zhǎng)43.7%。
04 推動(dòng)資金打包統(tǒng)合，構(gòu)建共享化利益鏈接體系 目前，緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體取得初步成效。截至7月底，醫(yī)療主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)“五升三降”，縣域就診率、基層門急診人次、出院人次、基層首診率、下轉(zhuǎn)患者較去年同期相比分別增長(zhǎng)10.5%、14.8%、9.8%、13.8%和43.7%，基層患者上轉(zhuǎn)率、基層住院次均費(fèi)用、門診次均費(fèi)用較去年同期相比分別下降16.3%、19.7%和3.3%，縣域醫(yī)療服務(wù)能力得到融合提升，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)正在逐步減輕，符合縣域?qū)嶋H的就醫(yī)新機(jī)制基本建立。
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