近日，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)療科（全科診室）、慢性病一體化門診等為主體，整合預(yù)防、診療、隨訪等服務(wù)功能（含中醫(yī)），可設(shè)立分區(qū)合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。
為指導(dǎo)各地根據(jù)需要促進基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)城鄉(xiāng)居民慢性病健康管理服務(wù)需求，11月20日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引》（下稱《指引》）。
按照“整合功能、上下協(xié)調(diào)、連續(xù)服務(wù)、分級推進”的原則，統(tǒng)籌基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源，發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目集成作用，加強數(shù)智技術(shù)在基層慢性病健康管理服務(wù)中的應(yīng)用，依托數(shù)智化平臺建設(shè)，推進信息聯(lián)通，提供“一站式”功能整合的基層慢性病健康管理服務(wù)。
《指引》提出，基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)主要從幾個方面開展：
一是明確了對轄區(qū)居民開展慢性病預(yù)防、診療、健康管理服務(wù)以及轉(zhuǎn)診、信息匯總流轉(zhuǎn)等核心功能。
二是空間布局主要包括健康服務(wù)區(qū)和診療區(qū)，要求功能分區(qū)明確、導(dǎo)向標(biāo)識清晰、人員動線流暢。
三是人員由全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)生、藥師、護士等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成。
四是根據(jù)慢性病健康管理服務(wù)的需要配備相關(guān)設(shè)施設(shè)備。
五是在《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》《緊密型縣域醫(yī)共體信息化功能指引》基礎(chǔ)上，整合居民電子健康檔案、診療數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)等，加強數(shù)智化應(yīng)用，具備信息交匯功能，能夠支撐基層慢性病全流程健康管理服務(wù)。
基層慢性病健康管理服務(wù)主要提供以下內(nèi)容：根據(jù)基層慢性病健康管理功能分區(qū)，主要承擔(dān)咨詢與篩查、診斷與治療、隨訪與健康指導(dǎo)等三個方面任務(wù)，包括提供健康咨詢和預(yù)約掛號、健康自檢、采集居民健康信息、簽約或續(xù)約家庭醫(yī)生、分類分級健康管理、轉(zhuǎn)診、隨訪、健康指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析等11項服務(wù)內(nèi)容。同時，為方便優(yōu)化服務(wù)流程，制定了“基層慢性病健康管理服務(wù)流程示意圖”。
質(zhì)量管理方面，《建設(shè)指引》中明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部管理，嚴格執(zhí)行有關(guān)慢性病健康管理服務(wù)指南，規(guī)范服務(wù)流程和內(nèi)容。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院相關(guān)專病科室應(yīng)強化責(zé)任，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的指導(dǎo)和質(zhì)量控制，持續(xù)改進慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量。
《建設(shè)指引》在附件中明確了基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)條件，包括涵蓋功能、服務(wù)內(nèi)容、人員配置、人員能力要求、設(shè)備配備、用藥管理、以及信息化建設(shè)、質(zhì)量控制等多個維度。
其中，信息化建設(shè)的基本條件包括：
1.開展健康檔案電子化管理；
2.利用多種途徑將電子健康檔案向居民本人開放；
3.實現(xiàn)居民電子健康檔案與診療信息的互聯(lián)互通和信息共享；
4.與緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診平臺,開展分布式檢查、集中式診斷。
拓展條件包括：
1.開展人工智能輔助診斷、隨訪等健康管理服務(wù)；
2.開展慢性病智能預(yù)警與個性化管理；
3.利用物聯(lián)網(wǎng)和移動終端開展健康監(jiān)測。
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