醫(yī)改——放眼全世界都是一道史詩級難題，與之伴隨的醫(yī)保支付改革永遠(yuǎn)在路上，永無止境。 作為世界上最早進(jìn)入老年化社會(huì)的日本，醫(yī)保支付改革有什么可以借鑒的地方？
從借鑒DRG到改用DPC
日本醫(yī)改路徑管中窺豹
日本的醫(yī)改路徑，可以視為醫(yī)改“領(lǐng)先服”，也走過了類似中國的醫(yī)保支付改革路徑。
在20世紀(jì)90年代以前，日本醫(yī)保費(fèi)用支付主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，20世紀(jì)90年代后，日本厚生勞動(dòng)省開始在老年人，護(hù)理中心試點(diǎn)預(yù)付制，并聯(lián)合健康保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)、日本醫(yī)師會(huì)等機(jī)構(gòu)開展疾病診斷分組的研究工作。
彼時(shí)，上世紀(jì)70年代從美國興起的DRG付費(fèi)，旨在通過對患者診斷進(jìn)行分組，按病種確定醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)控費(fèi)和提升效率的雙重目標(biāo)。1998年，厚生勞動(dòng)省開始引入DRG并試行于臨床，確定了10家國立醫(yī)院試點(diǎn)和183個(gè)疾病相關(guān)群組。
然而，在試行兩年DRG后，卻遇到了前所未有的挑戰(zhàn)。
醫(yī)療需求的復(fù)雜性，日本的患者群體以老年人為主，病情復(fù)雜且多伴隨慢性疾病，傳統(tǒng)DRG無法有效覆蓋這些多病共存的復(fù)雜情況。例如，心血管病患者常伴有糖尿病或高血壓，DRG的單一診斷分組顯得僵化，難以適應(yīng)這樣的臨床現(xiàn)實(shí)。
過度強(qiáng)調(diào)成本控制，DRG核心在于按病種設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，過于關(guān)注成本的模式導(dǎo)致醫(yī)院在實(shí)際操作中可能忽視醫(yī)療質(zhì)量。為了控制支出，醫(yī)院可能傾向于減少資源使用甚至提前出院，給患者的治療帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)。
住院時(shí)間問題，日本患者的平均住院時(shí)間遠(yuǎn)高于歐美國家，而DRG未能對這一問題提出有效解決方案。長住院時(shí)間的特性與DRG的短期激勵(lì)機(jī)制發(fā)生沖突，進(jìn)一步降低了DRG的效果。
面對老齡化社會(huì)對醫(yī)療資源的巨大需求，日本政府認(rèn)識(shí)到，DRG的支付模式固然能控制部分成本，但對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際效率提升有限，尤其是在復(fù)雜病例和慢性病管理上，已經(jīng)無法滿足醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)需求。
因此，從2001年，日本厚生省重新開始了關(guān)于疾病診斷分組的研究工作，并于2003年開發(fā)出了具有本國特色的醫(yī)保支付模式，即按病例組合支付方式（Diagnosis Procedure Combination，DPC）。
什么是DPC付費(fèi)？
DPC診斷群分組以患者住院病床日數(shù)、診斷和臨床處理為依據(jù)，根據(jù)病床日的不同，按不同的支付標(biāo)準(zhǔn)定額支付。在這種付費(fèi)方式下，一般住院患者的醫(yī)療費(fèi)用包括兩個(gè)部分：DPC每日定額支付部分（預(yù)付制）和按服務(wù)項(xiàng)目支付部分（后付制）。核心是固定費(fèi)用是普通的注射、給藥、檢查、影像診斷、住院費(fèi)等，按量收費(fèi)的是醫(yī)生的初診費(fèi)、手術(shù)和麻醉費(fèi)、放療費(fèi)和病理診斷等。
1.定額支付部分約占醫(yī)療總費(fèi)用的71.7%，主要用于計(jì)算住院基本費(fèi)用、化驗(yàn)檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等，DPC分組的每日住院定額標(biāo)準(zhǔn)隨住院天數(shù)的遞增而分三階段遞減，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)則是根據(jù)該醫(yī)院的功能以及調(diào)整系數(shù)來設(shè)定的，用于保證每家醫(yī)院上一年度醫(yī)療費(fèi)用能夠得到補(bǔ)償。
比如大學(xué)附屬醫(yī)院系數(shù)最高，是1.1249，此外還有效率系數(shù)以激勵(lì)醫(yī)院盡量減少住院時(shí)間，由復(fù)雜性系數(shù)以照顧可以接收重癥患者的醫(yī)院。住院費(fèi)中的餐費(fèi)也是全國固定，可以算在總治療費(fèi)中，部分由醫(yī)保報(bào)銷。費(fèi)用計(jì)算上有一些特殊的情況，比如在康復(fù)病房住院時(shí)，檢查和醫(yī)學(xué)影像服務(wù)的費(fèi)用會(huì)包含在住院費(fèi)里，不單獨(dú)收??；2018年開始對于入住療養(yǎng)病房的65歲以上患者需要自付居住費(fèi)（370日元每天）。
2.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的部分則主要體現(xiàn)醫(yī)生診療技術(shù)的價(jià)值，包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、照顧和護(hù)理費(fèi)用等，由國家制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療費(fèi)用全國統(tǒng)一價(jià)格，費(fèi)用整體有5000多種細(xì)項(xiàng)，基本上分為基礎(chǔ)診療費(fèi)和特殊診療費(fèi)?；A(chǔ)診療費(fèi)又有兩種，分別是初診費(fèi)和復(fù)診費(fèi)。特殊診療費(fèi)有13大類，比如醫(yī)學(xué)管理費(fèi)（醫(yī)生對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)）、檢查費(fèi)、配藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等等。
各項(xiàng)費(fèi)用在賬單里以點(diǎn)數(shù)（得分）表示，每1點(diǎn)等于10日元。比如初診費(fèi)為288點(diǎn)（2880日元），如果是正常白天工作時(shí)間外、深夜、節(jié)假日或者嬰幼兒就診等情況下，還會(huì)附加一些費(fèi)用，比如6歲以下兒童就診的費(fèi)用為（288+75點(diǎn)），從而正確反映出所提供的醫(yī)療服務(wù)的難易度或多寡。
對于復(fù)診費(fèi)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模不同，價(jià)格不同，中小型（200病床以下）除了可以收取復(fù)診費(fèi)73點(diǎn)之外，比如尿檢等會(huì)再單獨(dú)收費(fèi)，大醫(yī)院收費(fèi)也是73點(diǎn)，但是這其中卻要自行消化掉一些基礎(chǔ)的處理或檢查費(fèi)用。
這是日本政府為了調(diào)節(jié)不同規(guī)模大小醫(yī)院的功能，希望大醫(yī)院能專注于需要專業(yè)治療的患者，而將復(fù)診這種病情比較穩(wěn)定的患者交給中小型醫(yī)院治療。所以大醫(yī)院復(fù)診相對收費(fèi)低是為了不鼓勵(lì)他們接收復(fù)診患者，而是將病情穩(wěn)定的復(fù)診患者介紹到其他中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
此外，醫(yī)院根據(jù)情況還可以收取各種國家規(guī)定的附加費(fèi)用，從而通過這種費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì)來引導(dǎo)醫(yī)院的診療行為。
DPC的亮點(diǎn)
日本放棄DRG，改用DPC，主要因?yàn)镈PC更適應(yīng)老齡化社會(huì)需求、有住院天數(shù)管理的優(yōu)勢，同時(shí)可以提升醫(yī)療質(zhì)量與透明度。
日本患者多為慢性病患者，DPC通過結(jié)合診斷和治療過程，更能反映患者實(shí)際病情和醫(yī)療需求。
DPC引入了日間定額支付模式，按住院天數(shù)劃分支付階段。這種方式有效縮短了平均住院時(shí)間，提升了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，同時(shí)避免了過度控費(fèi)對醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)面影響。
采用化驗(yàn)檢查、藥品費(fèi)、住院費(fèi)預(yù)付制與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)后付制相結(jié)合的付費(fèi)方式，一方面大大緩解了醫(yī)院墊資的壓力，另一方面對藥品、檢查等費(fèi)用進(jìn)行限制，也很好地鉗制了過度醫(yī)療的“沖動(dòng)”。由于DPC打包支付對每個(gè)手術(shù)都設(shè)定了封頂價(jià)，這推動(dòng)了日本DPC住院藥品的仿制藥替代。據(jù)統(tǒng)計(jì)，日本的仿制藥替代率在2005年為32.5%，而到2020年已達(dá)到84.4%。雖然國內(nèi)沒有類似的監(jiān)測指標(biāo)，但可以通過2021年的數(shù)據(jù)估計(jì)，國內(nèi)仿制藥的市場份額大約在70%，與日本相比，國內(nèi)仍有較大的仿制藥替代空間。
DPC不僅是一種支付工具，還是一項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系。通過DPC系統(tǒng)收集的大量數(shù)據(jù)，政府能夠更清晰地分析醫(yī)療資源的分布和使用情況，為政策制定提供科學(xué)依據(jù)。
同樣是本土化改革
在醫(yī)保改革上，我國吸收國外經(jīng)驗(yàn)并立足本地實(shí)際，創(chuàng)新性地開展了多項(xiàng)本土化改革探索，其中以按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）為代表。
DIP由于實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長率等因素，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定分值，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總分值以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)分值的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)值付費(fèi)。
因此，在DIP區(qū)域預(yù)算總額一定的前提下，如果區(qū)域?qū)嶋HDIP總分值增加較快，大于原來區(qū)域預(yù)算的DIP總分值，在區(qū)域醫(yī)保預(yù)算有限的情況下，就會(huì)引發(fā)點(diǎn)值貶值縮水現(xiàn)象。
與DIP不同的是，DPC從區(qū)域總額預(yù)算上和單個(gè)病種上，都沒有限定支付總額，而是先定了單個(gè)每日定額支付部分（預(yù)付制）和按服務(wù)項(xiàng)目支付部分（后付制）。而后付制的部分包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、照顧和護(hù)理費(fèi)用等，這些由國家制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且手術(shù)、麻醉發(fā)生在住院前期，基本變動(dòng)不大，這也進(jìn)一步固定了費(fèi)用，減少了開支，是某種程度上的打包付費(fèi)。
筆者認(rèn)為，DPC值得DIP借鑒的地方則是，更加精細(xì)化地分配單個(gè)病種的分值構(gòu)成：①對于普通的注射、給藥、檢查、影像診斷、住院費(fèi)等進(jìn)行定額預(yù)先支付，以上費(fèi)用按照住院日遞減，按照不同的醫(yī)院等級進(jìn)行系數(shù)加成；②而醫(yī)生的初診費(fèi)、手術(shù)和麻醉費(fèi)、放療費(fèi)和病理診斷按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，充分尊重與肯定醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師的勞動(dòng)價(jià)值。
一方面，預(yù)付制和后付制相結(jié)合，能有效擺脫后付制的天然缺陷，緩解醫(yī)院墊資壓力，同時(shí)，能夠有效克制醫(yī)生沖擊點(diǎn)值的現(xiàn)象，避免了分值貶值的情況。另外，服務(wù)類型費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值也充分地得到了體現(xiàn)。
無論是日本的DPC和中國的DRG、DIP，這三種醫(yī)保支付方式，都各有側(cè)重。但無論如何，醫(yī)改的最終目標(biāo)都是醫(yī)療資源的有效配置以及患者的健康水平提高。相信不遠(yuǎn)的未來，隨著醫(yī)療信息化和基層醫(yī)療能力的提升，中國也將探索更精細(xì)化的支付模式。
參考文章：
乘風(fēng)印象，日本為什么放棄DRG，改用DPC？
海淀醫(yī)保，【DRG小知識(shí)】日本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式經(jīng)驗(yàn)與啟示
Freture Group,日本的醫(yī)保如何？
興衛(wèi)醫(yī)管智庫，政策解讀｜DRG/DIP政策下醫(yī)院藥品和耗材管理的方法
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