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日本東京
第一部分 全球慢病管理情況概述
重視慢病影響，提高管控水平
（一）慢性病已成為近代威脅人群健康的頭號(hào)因素
《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告（2023）》種指出，2019年慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)達(dá)到4100萬(wàn)人，占全球所有死亡人數(shù)的74%，其中心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病四種造成的健康威脅最大，造成的死亡人數(shù)分別為1790萬(wàn)，930萬(wàn)，410萬(wàn)，200萬(wàn)，且這一數(shù)據(jù)仍將不斷提升。預(yù)期在未來(lái)20年中慢性疾病將逐步成為全球主要死亡原因并造成逾30萬(wàn)億美元的經(jīng)濟(jì)損失。
（二）WHO倡導(dǎo)對(duì)慢病加強(qiáng)監(jiān)控，科學(xué)管理
WHO自20世紀(jì)起就積極推動(dòng)各成員國(guó)科學(xué)開(kāi)展慢病管理工作：一是在意識(shí)層面協(xié)調(diào)各國(guó)政要達(dá)成了一系列針對(duì)慢病預(yù)防和管理的策略和承諾，二是在實(shí)操領(lǐng)域向各國(guó)提供標(biāo)準(zhǔn)化的慢病監(jiān)測(cè)方法和監(jiān)測(cè)工具，用于支持開(kāi)展和加強(qiáng)防治慢性病及其危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)行動(dòng)。
（三）國(guó)際市場(chǎng)慢病管理初見(jiàn)成效
國(guó)際上常見(jiàn)的慢病管理策略包括美國(guó)社區(qū)計(jì)劃、德國(guó)疾病管理計(jì)劃、日本特定健康檢查和健康指導(dǎo)、英國(guó)以社區(qū)全科診所為中心的管理模式、澳大利亞全科醫(yī)生管理計(jì)劃和臺(tái)灣的機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)管理模式等。這些策略在改善慢病患者健康結(jié)局、降低慢病死亡率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面取得了一定成效。
第二部分 國(guó)際市場(chǎng)慢病管理模式
美國(guó)、英國(guó)和日本典型案例分析
各國(guó)衍生出的慢病管理市場(chǎng)彼此存在一定差異，大致可分為政府主導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)、混合發(fā)展三種模式。本文中我們選取每種模式最有代表性的國(guó)家進(jìn)行分析。
（一）市場(chǎng)主導(dǎo)模式：美國(guó)，充分市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的高度繁榮
當(dāng)前美國(guó)慢病管理市場(chǎng)的商業(yè)模式主要分兩種，一是提供“醫(yī)療服務(wù)+保險(xiǎn)支付+藥械耗材”的一體化全流程服務(wù)，收入源自整體的商業(yè)閉環(huán)；二是單純提供疾病管理服務(wù)并對(duì)外收取服務(wù)費(fèi)用。
（1）“醫(yī)療服務(wù)+保險(xiǎn)支付+藥械耗材”的一體化經(jīng)營(yíng)模式
主要為一些大型商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施。險(xiǎn)企借助健康管理服務(wù)將保險(xiǎn)利益與醫(yī)療服務(wù)利益關(guān)聯(lián)，達(dá)成價(jià)值統(tǒng)一，各方協(xié)同降低患者的醫(yī)療總花費(fèi)并共享保費(fèi)結(jié)余。而健康管理?xiàng)l線從保險(xiǎn)板塊獲取海量客源，在提供服務(wù)的同時(shí)又可向健康數(shù)據(jù)、藥械銷(xiāo)售等上下游產(chǎn)業(yè)延申，打造多元生態(tài)閉環(huán)，幫助險(xiǎn)企實(shí)現(xiàn)資源配置優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)管控加強(qiáng)以及新利潤(rùn)源拓展。
美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司占據(jù)醫(yī)療支付體系的主導(dǎo)地位，對(duì)保險(xiǎn)客戶及醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可產(chǎn)生約束效果，且覆蓋人群廣可實(shí)現(xiàn)顯著的規(guī)模效應(yīng)，這使得美國(guó)頭部商業(yè)保險(xiǎn)公司具有足夠的資源和能力來(lái)實(shí)施“醫(yī)療服務(wù)+保險(xiǎn)支付+藥械耗材”一體化經(jīng)營(yíng)，在就醫(yī)用藥等諸多環(huán)節(jié)擠壓更大的利潤(rùn)空間，實(shí)現(xiàn)綜合盈利。
（2）單純提供疾病管理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式
專(zhuān)業(yè)化慢病管理企業(yè)的特點(diǎn)為“按勞取酬”，支付方以商保公司或B端雇主為主，服務(wù)收費(fèi)相對(duì)固定且不參與支付方的盈虧。核心通過(guò)有效的疾病管理服務(wù)讓患者病情好轉(zhuǎn)從而主動(dòng)節(jié)省診療費(fèi)用，服務(wù)專(zhuān)業(yè)性和體驗(yàn)感也更佳。
在有明確支付方的情況下，美國(guó)慢病管理企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)主要圍繞三個(gè)核心：一是客戶滿意度，二是臨床有效，三是節(jié)約醫(yī)療成本，商業(yè)模式也可以簡(jiǎn)單歸結(jié)為“服務(wù)好C端客戶，幫B端省錢(qián)，賺取價(jià)差”， 在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不斷提升服務(wù)水平。但專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式下，開(kāi)拓客源與維系客戶續(xù)費(fèi)投入大，產(chǎn)業(yè)鏈開(kāi)拓能力弱且競(jìng)爭(zhēng)激烈，企業(yè)生存壓力大。
總體來(lái)說(shuō)，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司與慢病管理企業(yè)相輔相成。而隨著美國(guó)醫(yī)療支付體系逐步向價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)變，保險(xiǎn)公司在不斷嘗試新的慢病管理合作方式，推動(dòng)慢病管理與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度融合。
（二）政府主導(dǎo)模式：英國(guó)，市場(chǎng)穩(wěn)定、資源調(diào)配高效
英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）是世界上最大的由公共資金支持的衛(wèi)生服務(wù)體系，其資金90%以上源自國(guó)家財(cái)政預(yù)算（即稅收），由政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一調(diào)撥用于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療及社區(qū)服務(wù)并向英國(guó)所有民眾免費(fèi)提供。
NHS醫(yī)療體系分兩個(gè)層級(jí)。第一層是以全科醫(yī)生為主的基礎(chǔ)醫(yī)療，第二層則由專(zhuān)科及教學(xué)醫(yī)院組成，接診由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)的重癥病人。英國(guó)的慢病管理市場(chǎng)的商業(yè)開(kāi)放程度較低，主要由基礎(chǔ)醫(yī)療層級(jí)中的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施，為居民提供健康教育與咨詢(xún)服務(wù)，NHS則根據(jù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考核和獎(jiǎng)勵(lì)。
支付方面，英國(guó)實(shí)行總額預(yù)算、結(jié)余留用。在激勵(lì)醫(yī)生節(jié)省醫(yī)療成本的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保持在合理水平之上?；A(chǔ)建設(shè)方面，NHS主導(dǎo)搭建了Spine信息交互平臺(tái)，課實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)聯(lián)通及交互；自主研發(fā)的應(yīng)用端數(shù)字化健康管理APP，為慢病管理的診斷和服務(wù)提供線上的醫(yī)患溝通渠道。
英國(guó)慢病管理市場(chǎng)中也存在一小部分商業(yè)機(jī)構(gòu)，但這些企業(yè)絕大部分業(yè)務(wù)也源自NHS，僅靠商保公司等客戶所貢獻(xiàn)的營(yíng)收難以維持企業(yè)生存。
就成效來(lái)看，將慢病管理引入NHS為英國(guó)醫(yī)療改革提供了正向支持，但完全依靠政府的產(chǎn)業(yè)生態(tài)偏于脆弱，難以解決醫(yī)療資源及費(fèi)用結(jié)余不足等問(wèn)題，行業(yè)未來(lái)的發(fā)展態(tài)勢(shì)有賴(lài)于政府進(jìn)一步的改革措施。
站在商業(yè)保險(xiǎn)公司角度，由于英國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模小、利潤(rùn)空間有限，商保公司并不重視該板塊業(yè)務(wù)，也極少參與慢病管理，并不足以形成商業(yè)模式。
（三）混合發(fā)展模式：日本，政府高度參與的靈活市場(chǎng)
日本作為混合發(fā)展模式的代表，立法層面就對(duì)慢病管理工作中各個(gè)參與主體的權(quán)利與義務(wù)進(jìn)行了約束，依托公共衛(wèi)生資源可基本滿足大部分慢病居民的管理需求。同時(shí)為兼顧市場(chǎng)化，政府會(huì)對(duì)符合條件的民營(yíng)醫(yī)療或健康管理企業(yè)進(jìn)行準(zhǔn)入審核，滿足條件的企業(yè)可參與承接慢病管理工作并獲得醫(yī)保支付。政府通過(guò)年度考核及獎(jiǎng)懲機(jī)制促進(jìn)機(jī)構(gòu)間良性競(jìng)爭(zhēng)，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)機(jī)構(gòu)可以與政府維持較為穩(wěn)定的合作關(guān)系。
政府支付保證了日本慢病管理產(chǎn)業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，但同時(shí)也決定了公司的盈利能力的上限不會(huì)過(guò)高，縱觀日本醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)行業(yè)均面臨類(lèi)似的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，這可能也是政商混合發(fā)展模式下需要面對(duì)的必然問(wèn)題。
從日本商業(yè)保險(xiǎn)參與慢病管理的現(xiàn)狀來(lái)看，日本商業(yè)健康保險(xiǎn)主要以金錢(qián)賠付為主，不直接參與醫(yī)療資源配置，對(duì)公立醫(yī)療主導(dǎo)的慢病管理參與有限，對(duì)于部分納入醫(yī)保支付的慢病管理產(chǎn)品，有一定的報(bào)銷(xiāo)和增值服務(wù)。
總結(jié)各國(guó)的慢病管理模式會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生體系決定了慢病管理產(chǎn)業(yè)的形態(tài)及發(fā)展路徑，而擁有明確的支付方是慢病管理構(gòu)建商業(yè)模式的基礎(chǔ)。
第三部分 國(guó)際市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)的借鑒意義
探索符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生國(guó)情的慢病管理發(fā)展道路
（一）發(fā)展政府引導(dǎo)下的中國(guó)特色慢病管理市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)
我國(guó)以公立醫(yī)療為核心，政府及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用最大支付方，支付占比約73%，從發(fā)展的眼光看，我國(guó)慢病管理最終應(yīng)會(huì)走向政府與醫(yī)保引導(dǎo)、商保等多產(chǎn)業(yè)共同參與的混合市場(chǎng)發(fā)展模式。
（二）我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展慢病管理的三點(diǎn)思考
首先，商保公司是否有必要與慢病管理深度融合。區(qū)別于現(xiàn)有的附加增值服務(wù)，深度融合指將慢病管理作為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的一部分，參與到保險(xiǎn)定價(jià)、運(yùn)營(yíng)等體系中。而我國(guó)商保是否要與慢病管理深度融合取決于商業(yè)保險(xiǎn)預(yù)期未來(lái)自身在醫(yī)療支付體系中的占比是否將持續(xù)增加。換言之就是保司自身的發(fā)展戰(zhàn)略是開(kāi)拓還是守成。
其次，采用何種融合的方式。參考美國(guó)市場(chǎng)，一體化經(jīng)營(yíng)及與專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)合作都是可行的融合方式，對(duì)于缺少必要投喂資源的保險(xiǎn)公司，選取數(shù)家可靠的專(zhuān)業(yè)慢病管理機(jī)構(gòu)，聚焦管理下對(duì)賠付的節(jié)約影響，構(gòu)建合理的支付方案不失為一種智慧的選擇。
最后，如何與產(chǎn)品結(jié)合。慢病管理對(duì)應(yīng)的客群是帶病體，承保困難的根本在于風(fēng)險(xiǎn)的不同質(zhì)。將慢病管理作為保險(xiǎn)履約的必要條件，將是一種值得嘗試的消除風(fēng)險(xiǎn)不同質(zhì)且避免昂貴保險(xiǎn)費(fèi)用的方法。
原文標(biāo)題：慢病管理調(diào)研系列報(bào)告——國(guó)際篇
作者：李昕禾，中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部高級(jí)副經(jīng)理；張楚，中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部總經(jīng)理；李非，中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部高級(jí)副經(jīng)理；宣曉影，中國(guó)社科院金融研究所助理研究員
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