過去20年，美國醫(yī)療行業(yè)的垂直整合大規(guī)模發(fā)展，一些醫(yī)療公司已經(jīng)成為橫跨醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)和藥品流通及零售的巨無霸。
表面來看，垂直整合的發(fā)展是因為受到橫向并購的監(jiān)管日益趨嚴(yán)的影響，美國的大型醫(yī)療并購只能轉(zhuǎn)向垂直并購，也就是去并購跨領(lǐng)域的公司，以此規(guī)避審查。比如保險公司購買醫(yī)生集團(tuán)和診所，藥店并購保險公司。但實際上，受到自身原有市場規(guī)模已經(jīng)飽和，向其他領(lǐng)域拓展才是背后發(fā)展的根本邏輯，垂直并購只是滿足產(chǎn)業(yè)發(fā)展邏輯的工具。
但是，隨著將醫(yī)療產(chǎn)業(yè)上下游幾乎全部納入，這些大型產(chǎn)業(yè)公司已經(jīng)成為美國醫(yī)療領(lǐng)域的主要控制者，成為真正的醫(yī)療綜合體。
由于美國醫(yī)療體系的核心是醫(yī)療保險，醫(yī)療綜合體的整合最終都囊括了商業(yè)保險公司。但是，由于商業(yè)醫(yī)療保險早已到了市場天花板，以其帶動的醫(yī)療服務(wù)和藥品市場空間也難以保持高增長，醫(yī)療綜合體的主要收入來源來自政府醫(yī)保的私有化，而政府醫(yī)保的主要來源是以稅收為根基的財政收入。
因此，醫(yī)療綜合體的高額收入以財政為主要來源。隨著越來越多的財政資金流入醫(yī)療綜合體，利益正在逐步固化，美國醫(yī)療體系進(jìn)行真正改革的難度越來越大。面對龐大的利益集團(tuán)，任何試圖對其中的一部分微小的改革都很難取得預(yù)期的效果，甚至只會是空具成文，成為安撫選民的政治秀。
美國醫(yī)療綜合體的成型是在2006年，隨著藥店和保險巨頭通過收購PBM公司來進(jìn)行垂直整合，醫(yī)療綜合體的大幕正式拉開。2006年，CVS以210億美元收購了Caremark，聯(lián)合健康完成收購Prescription Solutions并隨后將其更名為OptumRx。在過去的將近20年的時間，這兩家公司開啟了全鏈條收購和自建，建立了龐大的從藥品生產(chǎn)到控制終端醫(yī)生的龐大產(chǎn)業(yè)集團(tuán)。
目前來看，聯(lián)合健康、CVS和Cigna三個醫(yī)療集團(tuán)的上下游已經(jīng)全部打通，三家的保險公司分別為United Healthcare、Aetna和Cigna，PBM分別是OptumRx、Caremark和ESI，GPO分別是Emisar、Zinc和Ascent，制藥企業(yè)分別是Nuvaila、Cordavis和Quallent，特藥藥店分別是Optum Specialty Pharmacy、CVS Specialty和Accredo，醫(yī)療服務(wù)分別為Optum Health、Minute Clinic和Evernorth Care Group。不過，CVS并沒有批發(fā)商，聯(lián)合健康和Cigna的批發(fā)商分別為Frontier Therapies和CuraScript SD。
圖表：三大垂直整合醫(yī)療綜合體
數(shù)據(jù)來源：Latitude Health整理
由于大型醫(yī)療綜合體具備對整個產(chǎn)業(yè)鏈的控制能力，任何試圖對局部進(jìn)行改革的效果都會大打折扣，因為醫(yī)療綜合體借助其壟斷性地位可以找到更多獲利的路徑。
以PBM為例，雖然，當(dāng)前的立法重點針對返點（Rebate）和Spread，但PBM早就通過其他方法去獲利，立法的滯后性非常明顯。
面對兩大收入支柱都可能無法保留，PBM將盈利能力悄悄的轉(zhuǎn)移到了其他方面，不再是像Spread和返點這樣的簡單粗暴的藥品差價，而是改為從服務(wù)費中獲利，以此完全避開了監(jiān)管的壓力。PBM的新盈利模式主要來自3個方面：處方調(diào)劑費用、藥企管理費和GPO收費。
而且，由于PBM將返點都返還給了支付方，而支付方將返點都用來補(bǔ)貼保費，以此來降低自身的醫(yī)療開支。如果強(qiáng)行取消返點，反而對市場會造成巨大的沖擊。根據(jù)Milliman Medical Index (MMI)顯示，雇主將返點的68%用于補(bǔ)貼雇主支出的保費，剩余的32%則用于補(bǔ)貼雇員的保費支出。
另一方面，大型醫(yī)療綜合體對醫(yī)生的控制也引起了市場警惕。2023年，美國保險機(jī)構(gòu)已經(jīng)控制了全國6.4%的全科醫(yī)生和4.2%的Medicare全科醫(yī)療服務(wù)量。這種趨勢如果加速，必然對全國的醫(yī)療服務(wù)造成嚴(yán)重的影響。
如果落到具體的縣域市場，就可以看到問題所在。2023年，15%的縣域中，保險控制全科醫(yī)療市場超出10%。以O(shè)ptum為例，在華盛頓州的Snohomish縣，控制了45%的全科醫(yī)療市場，在加州的Contra Costa縣占有40%，內(nèi)華達(dá)州的Clark縣達(dá)到接近36%。
保險控制醫(yī)生的作用主要分為兩個方面：控費和提高收入。通過將用戶導(dǎo)入到自身控制的診所，保險可以要求屬下的醫(yī)生降低用戶的開支，減少醫(yī)療賠付率（MLR），從而達(dá)到控費的目標(biāo)。另一方面，由于MA收入的風(fēng)險系數(shù)主要根據(jù)用戶的風(fēng)險程度高低來決定CMS撥付給保險的保費金額，保險控制的醫(yī)生普遍存在升碼（upcoding），通過夸大用戶的風(fēng)險來獲得更多收入。
從上述兩個方面可以看出，美國大型醫(yī)療綜合體已經(jīng)在全產(chǎn)業(yè)鏈的上下游進(jìn)行了全面的布局，通過其壟斷性地位來獲得超額利潤。如果只在部分領(lǐng)域?qū)で筢t(yī)療改革，美國醫(yī)療改革很難取得實質(zhì)性進(jìn)展。
因此，美國醫(yī)療改革的本質(zhì)是如何降低大型醫(yī)療綜合體的壟斷性，只有拆除其壟斷性才能降低醫(yī)療開支，最終緩解財政的壓力。但當(dāng)前的立法進(jìn)程都是小修小補(bǔ)，F(xiàn)TC的反壟斷作用卻被大大削弱，很難讓市場認(rèn)為當(dāng)前的改革是否會有任何實質(zhì)進(jìn)展。
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