日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》），強(qiáng)調(diào)按病種付費(fèi)是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，保障參保人員待遇水平，推進(jìn)醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運(yùn)行。
開展按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理，發(fā)揮結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)等激勵(lì)約束作用，開展運(yùn)行分析和評(píng)價(jià)考核，及時(shí)反饋醫(yī)保政策執(zhí)行情況……同樣也意味著醫(yī)院績(jī)效管理正經(jīng)歷前所未有的變革。這一改革不僅改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)邏輯，更倒逼三級(jí)以下公立醫(yī)院加速調(diào)整績(jī)效管理模式。以下從政策影響與縣域醫(yī)療實(shí)踐建議兩方面展開分析。
一 政策風(fēng)向
DRG/DIP付費(fèi)下如何重構(gòu)績(jī)效管理邏輯
1.從“經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向”到“成本-質(zhì)量雙控”DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費(fèi)）的核心是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化支付倒逼醫(yī)院優(yōu)化資源使用效率，新的支付模式下，績(jī)效需與病種難度、資源消耗、治療效果掛鉤。傳統(tǒng)以“收入增長(zhǎng)”為核心的績(jī)效指標(biāo)被替換為“成本控制”“CMI指數(shù)（病例組合指數(shù)）”“平均住院日縮短率”等。例如，某三甲醫(yī)院通過(guò)將藥耗占比納入考核，實(shí)現(xiàn)成本下降12%。結(jié)余留用與超支分擔(dān)：政策要求建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，醫(yī)院需通過(guò)績(jī)效設(shè)計(jì)將控費(fèi)責(zé)任下沉至科室，同時(shí)避免因過(guò)度控費(fèi)導(dǎo)致推諉患者或醫(yī)療質(zhì)量下降。特例單議機(jī)制：針對(duì)復(fù)雜病例（如多學(xué)科聯(lián)合診療、高費(fèi)用新技術(shù)使用），允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h，避免“一刀切”的績(jī)效扣罰，需在考核中預(yù)留彈性空間。根據(jù)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指南（2025版）》，患者滿意度、疑難病例救治率等公益性指標(biāo)占比提升至35%?？h域醫(yī)院需平衡效率與公益性，例如通過(guò)縮短候診時(shí)間、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程提升患者體驗(yàn)。二 縣域醫(yī)院績(jī)效改革建議
聚焦DRG/DIP落地的五大策略
1. 構(gòu)建適配縣域醫(yī)院的“績(jī)效體系”
縣域醫(yī)院常見病案首頁(yè)缺陷（如主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)漏填）導(dǎo)致DRG/DIP分組偏差，需引入智能編碼助手提升準(zhǔn)確率至97%以上。DRG/DIP付費(fèi)模式要求醫(yī)院對(duì)病例進(jìn)行精確分類，并根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行合理計(jì)費(fèi)。這不僅需要醫(yī)院具備高效的病例管理和數(shù)據(jù)分析能力，還需要一個(gè)強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)來(lái)支撐這些工作。信息化建設(shè)能夠?yàn)獒t(yī)院提供準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。4. 整合縣域醫(yī)共體資源，優(yōu)化協(xié)同機(jī)制總額預(yù)算與結(jié)余分配：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)，結(jié)余資金向基層傾斜（牽頭醫(yī)院分配不超過(guò)60%），激勵(lì)基層服務(wù)能力提升。資源共享中心：依托牽頭醫(yī)院建立檢驗(yàn)、影像等共享中心，推行“基層檢查、上級(jí)診斷”，降低重復(fù)支出。5. 設(shè)計(jì)柔性激勵(lì)機(jī)制，化解臨床抵觸風(fēng)險(xiǎn)豁免條款與保底機(jī)制，例如對(duì)腫瘤科等因創(chuàng)新藥使用導(dǎo)致的合理超支，經(jīng)MDT會(huì)診后可豁免30%扣罰；急診、ICU等高風(fēng)險(xiǎn)科室設(shè)置績(jī)效保底，以上均需要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)計(jì)。三 DRG/DIP新規(guī)下
醫(yī)院績(jī)效改革如何配套設(shè)計(jì)
醫(yī)保制度改革對(duì)醫(yī)院目前的績(jī)效核算提出較高挑戰(zhàn)。面臨“五高”，一高，醫(yī)改政策風(fēng)險(xiǎn)壓力高；二高，隨著社會(huì)的進(jìn)步及人民經(jīng)濟(jì)收入水平的提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷提高，對(duì)醫(yī)療健康需求無(wú)限性、以及對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和人文服務(wù)都提出了更高的要求；三高，醫(yī)保監(jiān)管壓力高；四高：醫(yī)務(wù)人員期望值高；五高：醫(yī)院現(xiàn)金流壓力高。醫(yī)院績(jī)效改革要配套。《關(guān)于深化醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52 號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）指出：
- 一是落實(shí)“兩個(gè)允許”要求，實(shí)施以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的分配政策，強(qiáng)化醫(yī)院公益屬性，合理確定醫(yī)院薪酬水平，完善醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機(jī)制。
- 二是充分落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)。在核定的薪酬總量?jī)?nèi)，醫(yī)院可采取多種方式自主分配?？山Y(jié)合本單位實(shí)際，自主確定更加有效的分配模式?？勺灾髟O(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、勞動(dòng)特點(diǎn)和崗位價(jià)值的薪酬項(xiàng)目，充分發(fā)揮各項(xiàng)目的保障和激勵(lì)作用。
- 三是逐步建立主要體現(xiàn)崗位職責(zé)的薪酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)。
- 四是合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。
- 五是建立健全醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)對(duì)主要負(fù)責(zé)人實(shí)行年薪制。
- 六是健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，考核結(jié)果與醫(yī)院薪酬總量掛鉤。
- 七是提出逐步提高診療、中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療收入中的比例，在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重。
績(jī)效改革不僅僅是考慮分配的公平性和合理性，更應(yīng)該提現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)導(dǎo)向和可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)醫(yī)院目前績(jī)效存在的問(wèn)題，結(jié)合國(guó)家相關(guān)的政策要求和醫(yī)保支付改革的導(dǎo)向，明確了醫(yī)院績(jī)效改革的方向，主要聚焦在通過(guò)績(jī)效引導(dǎo)科室挖潛力、提效率、調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本、促增長(zhǎng)和強(qiáng)技術(shù)六個(gè)方面。績(jī)效激勵(lì)要與DRG/DIP醫(yī)保支付模式相匹配，以預(yù)算為基礎(chǔ)，在確保符合國(guó)家和上級(jí)主管部門的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)指標(biāo)預(yù)算，在確保醫(yī)院收支結(jié)余的前提下，按照國(guó)家兩個(gè)“允許”的要求，預(yù)算醫(yī)院人員支出比例和績(jī)效工資比例，盡可能提高人員收入總量和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資水平。同時(shí)引入DRG/DIP，體現(xiàn)多勞多得，績(jī)優(yōu)酬優(yōu)，重點(diǎn)適應(yīng)醫(yī)保DRG/DIP支付方式的調(diào)整及藥激勵(lì)政策導(dǎo)向，有利于提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)能力和管理效率。總之，醫(yī)保制度改革引爆醫(yī)院績(jī)效變革，醫(yī)院需要認(rèn)真分析研究，結(jié)合具體實(shí)際情況有的放矢，在政策許可的框架下，從激勵(lì)粗放式增收轉(zhuǎn)型激勵(lì)內(nèi)涵質(zhì)量效益提升，向醫(yī)療服務(wù)能力提升要效益，向成本控制要效益，向較高的患者滿意度要效益，充分發(fā)揮績(jī)效指揮棒引導(dǎo)作用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是永恒的績(jī)效管理核心主題，絕對(duì)不能跑偏。四 未來(lái)展望
縣域醫(yī)療如何借勢(shì)破局
2025年，DRG/DIP支付方式改革持續(xù)深化，新規(guī)提出建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。這就好比是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定了一個(gè)“獎(jiǎng)懲制度”，鼓勵(lì)它們通過(guò)合理提供醫(yī)療服務(wù)獲得結(jié)余，同時(shí)對(duì)其合理超支部分進(jìn)行共擔(dān)?？己私Y(jié)果將與結(jié)余留用、超支分擔(dān)比例、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金撥付等年度清算內(nèi)容掛鉤，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)?；鸬墓芾?，更是縣域醫(yī)院從“粗放擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“精細(xì)化管理”的戰(zhàn)略契機(jī)。建議縣域醫(yī)院可以選擇與第三方合作，醫(yī)保+運(yùn)營(yíng)+績(jī)效協(xié)調(diào)發(fā)展（如易策醫(yī)管績(jī)效體系設(shè)計(jì)及軟件應(yīng)用、DRG/DIP精細(xì)化管理系統(tǒng)等），以應(yīng)對(duì)政策高頻調(diào)整。同時(shí)，結(jié)合緊密型醫(yī)共體建設(shè)，通過(guò)“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”等編制改革，推動(dòng)人力資源向基層傾斜，實(shí)現(xiàn)“以績(jī)效促發(fā)展”的良性循環(huán)。DRG/DIP改革正在重塑醫(yī)療行業(yè)的價(jià)值鏈條，醫(yī)院唯有以績(jī)效管理為抓手，打通數(shù)據(jù)、資源與激勵(lì)的閉環(huán)，才能在支付方式變革中實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
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