當前，公立醫(yī)院普遍面臨內外兩方面壓力。
從外部來看，醫(yī)院面臨著日趨嚴格的績效考核、藥品耗材加成取消后收入減少、醫(yī)保支付方式改革，以及物價巡查、分級診療等要求；從內部來看，醫(yī)院的基礎建設、科研、防疫、維保、信息化以及可持續(xù)發(fā)展和員工待遇提升等，都需要醫(yī)院投入大量資金。
2019年，西安市被確立為首批DRG（疾病診斷相關分組）醫(yī)保付費改革試點城市，西安交通大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“西交大一附院”）作為首批試點醫(yī)院。醫(yī)院把醫(yī)保DRG改革作為契機，進一步提高醫(yī)院運營管理水平，讓醫(yī)院內外部壓力得以緩解。從醫(yī)保按項目付費向醫(yī)保按DRG付費轉變，為醫(yī)院運營管理帶來諸多新要求。為了應對這些新挑戰(zhàn)，西交大一附院開展了一系列基礎工作，如對DRG病種成本進行研究和分析，對原有考核評價機制進行深入改革，同時還將原有的記賬式財務管理向管理會計轉變。這一系列工作，為醫(yī)院構建精細化運營管理體系和智能化運營管理系統(tǒng)平臺鋪平了道路。在這些工作的基礎上，該院組建了運營管理部和一支專業(yè)化的運營管理團隊。運營管理部是該院專門負責經(jīng)濟運營的部門，通過資源整合、促進業(yè)財融合，幫助醫(yī)院提質降耗，實現(xiàn)醫(yī)院品牌、醫(yī)療質量與經(jīng)營效益的平衡，以更低的病組成本提供更高質量的醫(yī)療服務。運營管理中，一套完善的信息化系統(tǒng)是運營管理團隊不可或缺的工具。為此，該院專門建立了院內數(shù)據(jù)中心平臺（HBI）。該平臺可實現(xiàn)醫(yī)院內部業(yè)務數(shù)據(jù)的互通與共享。在該平臺下，運營管理人員可提取績效考核指標，挖掘醫(yī)院數(shù)據(jù)資源進行實時分析，助力管理決策。此外，在該平臺下開發(fā)了運營監(jiān)管模塊，打造智能化、專業(yè)化的監(jiān)控機制。同時，醫(yī)院還開發(fā)嵌套儀器共享系統(tǒng)，打通了醫(yī)療、運營、財務、OA等系統(tǒng)之間的壁壘，實現(xiàn)預算、績效、OA管理等多重管理功能。為了激發(fā)全院醫(yī)務人員的改革動力，該院利用DRG績效考核分析系統(tǒng)，將DRG指標體系與院內績效考核指標體系相融合，增加了相關指標的考核權重，強化了對時間效率指標和費用消耗指標的考核與管理。首先，該院將業(yè)務科室劃分為外科科室、介入手術內科科室、內科科室3類。針對3類科室的業(yè)務特點，分別建立了包括科室CMI技術難度、運營效率、質量安全、費用控制等6個維度13個指標在內的考核指標體系。
其次，將DRG、病種點數(shù)等工具，運用到職工績效考核和分配中。增加CMI值、三四級手術占比、微創(chuàng)手術占比等指標在績效分配體系與成本核算中的權重。再次，該院開發(fā)了經(jīng)濟運營與績效管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)運營管理智能化、可視化。該系統(tǒng)可基于目標管理與動態(tài)調控原則，對醫(yī)院工作量指標數(shù)據(jù)進行深入分析。績效考核牽動全院職工切身利益。為此，該院在此項改革過程中，十分注重宣傳教育工作。該院通過系統(tǒng)培訓，引導臨床科室的診療行為，使其能夠不斷提升出院患者CMI指數(shù)，提升三、四級手術比例和微創(chuàng)手術比例，降低時間與費率消耗指數(shù)。同時，該院還出臺《西安交通大學第一附屬醫(yī)院關于疾病診斷相關分組試點工作推進方案的通知》，建立DRG專項工作機構，持續(xù)開展多輪病案培訓，不斷加強病案首頁填寫質量控制。目前，全院各臨床科室都已經(jīng)基于DRG分組，對本科室的病種結構、臨床路徑設計和改進等進行了梳理，并制定了優(yōu)化方案。提升運營效率、完善績效考核，最終目的是通過改變醫(yī)院運行機制，讓醫(yī)療行為與老百姓的健康訴求同向而行。具體到醫(yī)保精細化管理，就是要合理使用醫(yī)?；?、規(guī)范診療行為、減少病人不合理住院、降低患者診療費用。這需要通過開展合理性分析、全面預算管理、資源效益分析，對人力資源、藥耗成本、設備運行、后勤成本，進行精細研判與有效管理，同時，對病種成本、床位使用率、人力資源效率、房屋空間使用效率、設備效率和費用消耗指數(shù)等進行綜合評價。因此從本質上說，醫(yī)保精細化管理的過程，就是醫(yī)院不斷提升資源配置效率的過程。數(shù)據(jù)已經(jīng)表明，實施DRG改革兩年來，該院醫(yī)療資源配置效率逐年提高。2021年上半年較2019年同期對比，該院門急診人次同期增長0.70%，患者均次費用下降5.13%，出院人次同期增長率6.81%，手術例次增長率20.56%，操作例次同期增長108.29%。目前以醫(yī)保精細化管理助力運營績效提升取得明顯成效，以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為基礎的組織架構、制度建設、流程設計等方面也逐步規(guī)范。總之，DRG不是單純的醫(yī)保支付改革，也不是單純的醫(yī)療行為改革，而是醫(yī)療全產(chǎn)業(yè)鏈，全醫(yī)療流程，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院三醫(yī)聯(lián)動的深層次改革。
