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慢性病已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著人口老齡化和生活方式的改變，慢性病發(fā)病率持續(xù)上升，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為應(yīng)對(duì)慢性病帶來(lái)的挑戰(zhàn)，積極探索慢性病管理新模式，構(gòu)建以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、科技賦能、醫(yī)防融合、醫(yī)共體建設(shè)、患者參與為核心的全周期管理服務(wù)體系。
01
數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)
建立實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的個(gè)人兩慢病健康畫(huà)像，完整展現(xiàn)全周期診療數(shù)據(jù)、兩慢病指征、疾病風(fēng)險(xiǎn)、用藥情況、慢病管理情況等，按權(quán)限供居民本人、其近親屬和醫(yī)生授權(quán)調(diào)閱，為慢性病管理提供數(shù)據(jù)支撐，并進(jìn)行“千人千面”的風(fēng)險(xiǎn)提醒、健康建議等。
02 利用人工智能和大數(shù)據(jù)分析技術(shù) 03 開(kāi)發(fā)慢性病管理應(yīng)用 04 科技賦能
一是數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，精準(zhǔn)服務(wù)。
區(qū)域慢病管理中心平臺(tái)利用大數(shù)據(jù)摸清區(qū)域兩慢病人底數(shù)，自動(dòng)按紅黃綠三色對(duì)簽約居民進(jìn)行分類(lèi)分級(jí)管理，主動(dòng)識(shí)別應(yīng)簽（約）未簽、應(yīng)檢（查）未檢等各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)群體，生成定向精準(zhǔn)的簽約隨訪(fǎng)任務(wù)清單，輔助家庭醫(yī)生快捷掌握簽約居民整體健康情況，主動(dòng)在線(xiàn)為患者提供簽訂協(xié)議、一鍵續(xù)約、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、健康宣教、心理疏導(dǎo)、家庭病床、康復(fù)護(hù)理、特色簽約服務(wù)包等服務(wù)，以線(xiàn)上線(xiàn)下隨訪(fǎng)相結(jié)合的形式滿(mǎn)足居民多元化健康需求。
對(duì)于一般綠色簽約居民，強(qiáng)化日常健康監(jiān)測(cè)和推送個(gè)性化健康宣教；對(duì)于黃色慢病風(fēng)險(xiǎn)患者，繼續(xù)精細(xì)化按照極高、高、中、低危風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警、智能穿戴設(shè)備投放并智能派發(fā)隨訪(fǎng)任務(wù)；對(duì)于紅色確診患者，一鍵實(shí)現(xiàn)在線(xiàn)問(wèn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、門(mén)診轉(zhuǎn)診、入院辦理等功能，提高隨訪(fǎng)效率和精準(zhǔn)性，強(qiáng)化主動(dòng)式精準(zhǔn)式管理。同時(shí)，平臺(tái)自動(dòng)標(biāo)記治療穩(wěn)定期或術(shù)后康復(fù)期患者，派發(fā)術(shù)后隨訪(fǎng)或定期檢查的任務(wù)清單至家庭醫(yī)生端或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和任務(wù)預(yù)警，根據(jù)患者健康檔案和診療指標(biāo)自動(dòng)生成健康管理計(jì)劃，輔助家醫(yī)開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方等，同步推送至家醫(yī)端和居民個(gè)人，多維度做好精細(xì)化服務(wù)。
二是開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和移動(dòng)健康管理。
建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上咨詢(xún)、遠(yuǎn)程會(huì)診、在線(xiàn)處方等功能，提高慢性病患者就醫(yī)便利性。開(kāi)發(fā)移動(dòng)健康管理 APP，為居民提供健康資訊、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)等服務(wù)，提高居民自我健康管理能力。
05 醫(yī)防融合 一是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，提升慢性病診療和管理能力，實(shí)現(xiàn)慢性病早期篩查、早期診斷、早期治療。
二是完善慢性病預(yù)防、治療、康復(fù)一體化服務(wù)模式。建立慢性病管理團(tuán)隊(duì)，由家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士等組成，為慢性病患者提供全流程、全方位的醫(yī)療服務(wù)。
三是開(kāi)展慢性病健康教育活動(dòng)。通過(guò)多種形式開(kāi)展慢性病健康教育活動(dòng)，提高居民慢性病防治知識(shí)水平，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康生活方式。
06 醫(yī)共體建設(shè) 一是推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)。以人民醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成醫(yī)療資源共享、服務(wù)功能互補(bǔ)、管理同質(zhì)化的醫(yī)共體。
二是完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。建立健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)現(xiàn)慢性病患者在醫(yī)共體內(nèi)便捷就醫(yī)，提高慢性病患者就醫(yī)體驗(yàn)。
07 患者參與 一是提高患者自我健康管理意識(shí)。通過(guò)健康教育、健康管理等手段，提高患者自我健康管理意識(shí)，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與慢性病管理。
二是建立慢性病患者自我管理小組。由慢性病患者組成自我管理小組，互相交流經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵(lì)支持，共同提高慢性病管理水平。
三是開(kāi)展慢性病健康管理積分兌換活動(dòng)。通過(guò)積分兌換活動(dòng)，激勵(lì)患者積極參與慢性病健康管理，提高患者依從性。
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