當前，我國醫(yī)院信息化建設正步入深水區(qū)，新挑戰(zhàn)與新機遇交織并行。中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會（CHIMA）最新發(fā)布的《2023-2024 年度中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報告》顯示，在眾多信息化建設項目中，電子病歷集成、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和臨床輔助決策脫穎而出，分別以85.10%、76.37%和64.55%的占比，成為醫(yī)生眼中信息系統(tǒng)建設的三大核心項目。
來源：《2023-2024 年度中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報告》電子病歷集成是醫(yī)療信息連續(xù)性保障與全流程閉環(huán)管理的核心支撐。作為現(xiàn)代醫(yī)療機構臨床業(yè)務運轉(zhuǎn)的“數(shù)字中樞”，電子病歷不僅是居民健康檔案的核心信息源，更是實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)全生命周期管理的關鍵樞紐。然而，電子病歷不是一個孤立的系統(tǒng)，只有與HIS、LIS、RIS、PACS等等業(yè)務系統(tǒng)深度融合，才能能釋放數(shù)據(jù)潛能，支撐臨床決策與質(zhì)量管控。政策層面，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準》對基于電子病歷的信息集成水平也提出了明確要求。電子病歷評級4級水平要求實現(xiàn)“全院信息共享”，即通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。電子病歷評級5級水平要求實現(xiàn)“統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理”，即各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。電子病歷評級6級水平要求實現(xiàn)“全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理”，集成平臺可監(jiān)控記錄醫(yī)療活動的所有環(huán)節(jié)，在關鍵醫(yī)療活動節(jié)點進行埋點監(jiān)控，為全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理提供有力保障。7級、8級更是對集成水平提出了更高的要求。換言之，如果沒有實現(xiàn)集成功能以及基于平臺的數(shù)據(jù)中心滿足統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，將難以實現(xiàn)信息多部門共享以及全流程閉環(huán)管理，因此也難以通過高級別的電子病歷分級評價。與此同時，醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評也進一步強化了基于電子病歷的信息集成的重要性?！盎ヂ?lián)互通測評”總分為100分，其中有40分與集成平臺的技術架構、服務功能、運行性能相關。例如，四級乙等及以上要求有獨立數(shù)據(jù)中心、有平臺；各系統(tǒng)產(chǎn)生的臨床活動信息能夠進行集成與共享，并通過生成規(guī)定格式的電子病歷共享文檔進行歸檔、儲存和共享。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管：從"事后追責"到"實時防控"醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，同樣是醫(yī)務人員眼中最重要的信息系統(tǒng)建設項目。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)療質(zhì)量控制主要依賴人工審核，從病歷書寫規(guī)范檢查到診療流程合規(guī)性審查，均需專業(yè)人員逐項審校。然而，隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)量的爆發(fā)式增長，這種方式的局限性愈發(fā)明顯。以大型三甲醫(yī)院為例，日均產(chǎn)生的病歷數(shù)量動輒數(shù)千份，人工抽檢不僅效率低下，更易出現(xiàn)遺漏和疏忽，導致潛在醫(yī)療隱患難以被及時發(fā)現(xiàn)。此外，不同醫(yī)生對診療規(guī)范的理解和執(zhí)行存在差異，人工質(zhì)控難以完全統(tǒng)一標準，容易產(chǎn)生主觀判斷偏差。而信息化技術的應用使得醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管更加精準、高效。通過實時環(huán)節(jié)質(zhì)控、前饋控制等方式，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)能夠及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的偏差，將醫(yī)療風險攔截時效從"天級"縮短至"秒級"，確保醫(yī)療服務的安全性和有效性。某醫(yī)院應用了基于臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）的國考腫瘤質(zhì)控平臺，為腫瘤治療的質(zhì)量監(jiān)管注入了新動能。在具體應用場景中，某肺癌患者住院期間接受肺癌手術治療，醫(yī)生書寫手術記錄并保存時，平臺會自動核查手術名稱或手術過程描述中是否提及淋巴結清掃。若兩者均未提及，平臺則會通過CDSS彈窗提醒“肺癌切除術術中淋巴結清掃率未達標”。醫(yī)生需要對未達標項進行補充和完善，才能正常保存病歷。這一流程不僅強化了診療規(guī)范的執(zhí)行力度，更通過實時反饋機制促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。當前，國內(nèi)醫(yī)療需求呈現(xiàn)持續(xù)攀升態(tài)勢，病情復雜程度也不斷加劇。根據(jù)《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2023年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達95.5億，較上年增加11.3億人次（增長13.5%）。醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療6.6人次、住院2.3床日，其中公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療7.1人次、住院2.3床日。此外，多項研究表明，絕大多數(shù)醫(yī)療差錯事件源于人為失誤，而這些失誤在某種程度上是可預防的。在此背景下，臨床輔助決策的重要性與必要性愈發(fā)凸顯，成為提升診療效率與準確性的關鍵要素。臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）能夠在多個診療環(huán)節(jié)和場景中發(fā)揮重要作用，例如智能推薦檢查檢驗方案、診療方案、鑒別診斷、風險評估、醫(yī)囑分析等。具體而言，在醫(yī)生開具醫(yī)囑時，CDSS可通過知識主動推送功能，推薦合理用藥劑量，幫助醫(yī)生節(jié)省查閱知識的時間，減輕藥物劑量換算的勞動強度。某醫(yī)院引入基于人工智能（AI）技術的臨床決策支持系統(tǒng)后，為醫(yī)護人員提供了實時、精準的決策支持。系統(tǒng)上線后，臨床使用人員反饋良好。目前，全院589名醫(yī)生均已應用CDSS，覆蓋患者比例接近100%。應用6個月以來，CDSS智能推薦次數(shù)達2271381次，點擊次數(shù)達940601次。這些數(shù)據(jù)表明，系統(tǒng)能夠準確識別患者信息，并推薦相應的處置措施。
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