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價值醫(yī)療理念追求高性價比的醫(yī)療服務，一方面追求全面的醫(yī)療質(zhì)量提升，另一方面追求有效管控醫(yī)療成本。這一理念與我國正在全面進行的醫(yī)保付費改革導向相一致，通過建立和完善質(zhì)控體系和激勵機制，鼓勵醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療成本，減少資源浪費，提高服務質(zhì)量、效率和患者體驗。2020年2月，我市開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，首批試點選取了6家三級醫(yī)院。本研究基于價值醫(yī)療視角構建評價指標體系，分析我市某醫(yī)院在按DRG付費制度下，醫(yī)療機構行為方式改變和對醫(yī)院運營管理的影響，為推進醫(yī)保支付方式改革提供策略建議。

     一、資料與方法

     1、資料來源

     基礎數(shù)據(jù)來源于2021年1—4月（實施后）和2019年1—4月（實施前）某醫(yī)院病案首頁，剔除邏輯錯誤數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)清洗質(zhì)控后，合計有效數(shù)據(jù)44238例。DRG數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院DRG績效考核管理平臺，分組器采用CN-DRG分組方案。

     2、指標體系構建

     基于價值醫(yī)療視角，從醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量2個方面構建指標體系，醫(yī)療質(zhì)量包括病案質(zhì)量、服務生產(chǎn)能力、醫(yī)療結果與安全、滿意度等維度，醫(yī)療成本包括服務數(shù)量和總成本2個維度。具體選取的指標見表1。

     3、研究方法

     試點醫(yī)院從2020年開始按DRG付費模擬測算，研究選取2021年1—4月（實施后）數(shù)據(jù)與2019年1—4月（實施前）數(shù)據(jù)進行對比，分析按DRG付費制度改革對醫(yī)院經(jīng)濟運營、醫(yī)療質(zhì)量等方面的影響。主要指標計算公式如下。

     （1）CMI=∑某DRG費用權重×該DRG病例數(shù)/醫(yī)院全體病例數(shù)，其中，DRG費用權重采用CN-DRG標準。

     （2）費用消耗指數(shù)=∑（某DRG費用比×某DRG病例數(shù)）/醫(yī)院總入組病例數(shù)，其中，某DRG費用比=醫(yī)院某DRG平均費用/區(qū)域某DRG平均費用。

     （3）時間消耗實數(shù)=∑（某DRG平均住院日比×某DRG病例數(shù)）/醫(yī)院總入組病例數(shù)，其中，某DRG平均住院日比=醫(yī)院某DRG平均住院日/區(qū)域某DRG平均住院日。

     二、結果與分析

     1、按DRG付費前后醫(yī)療質(zhì)量情況

     試點醫(yī)院實施按DRG付費后，醫(yī)療服務質(zhì)量各方面指標有所提高。（1）病案質(zhì)量方面，DRG入組病例增長3.69%，入組率增長4.15%，達到了99.87%。（2）服務生產(chǎn)能力方面，全院CMI增長了4.00%，達到了1.04，醫(yī)院收治的病種難度進一步提升。平均住院日由3.92天下降到3.65天，費用消耗指數(shù)由1.51下降到1.16，時間消耗指數(shù)由1.02下降到0.99，說明醫(yī)院服務效率在不斷提升。（3）醫(yī)療結果與醫(yī)療安全方面，術中臟器損傷發(fā)生率維持在較低水平，術中大出血發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、31日再入院率、死亡率等指標均出現(xiàn)下降。（4）滿意度方面，患者醫(yī)療糾紛投訴率由0.19%下降到0.07%。具體情況見表2。

     2、醫(yī)療成本變化

     試點醫(yī)院實施按DRG付費后，醫(yī)療成本變化情況如下：（1）服務數(shù)量方面，出院人數(shù)增長了3.69%，DRG總權重增長了8.01%，DRG組數(shù)從140組增長到154組，增長了10%。（2）總成本方面，醫(yī)療支出總費用增長了22.63%，藥占比和耗占比保持相對穩(wěn)定，次均費用由9780元增長到12037元。具體情況見表3。

     3、基于科室的DRG績效分析

     通過分析不同科室DRG組數(shù)和CMI以衡量服務能力變化。（1）DRG入組數(shù)：婦科的DRG組數(shù)最多，婦科、宮頸科、乳腺科、中西醫(yī)結合科的DRG組數(shù)增加，產(chǎn)科、計劃生育科、新生兒科的DRG組數(shù)減少，產(chǎn)科下降幅度最大。（2）CMI：中西醫(yī)結合科的CMI最高，說明其收治的疾病難度最高，婦科、宮頸科、新生兒科、中西醫(yī)結合科的CMI增長，產(chǎn)科、計劃生育科、乳腺科的CMI下降，乳腺科下降幅度最大。具體情況見表4。

      通過分析不同科室費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)以衡量服務效率變化。（1）費用消耗指數(shù)：除宮頸科外，其他科室均呈現(xiàn)下降趨勢，說明各科室住院費用更加趨近于區(qū)域平均水平。（2）時間消耗指數(shù)：實施按DRG付費后全部科室均在1附近，說明所有科室住院時間處于區(qū)域平均水平，住院時間總體進一步縮短。具體情況見表5。

     4、基于亞?？频腄RG績效分析

     基于亞專科分析CMI與DRG組數(shù)，試點醫(yī)院DRG組數(shù)排名前3位分別為婦科腫瘤科、普通婦科、中西醫(yī)結合婦科，CMI由高到低排名前3位的為普通婦科、中西醫(yī)科結合婦科、婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學科。綜合來看，普通婦科、中西醫(yī)結合婦科、婦科腫瘤科的DRG組數(shù)均處于較高水平，同時手術難度較大。通過費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)衡量各亞?？频闹委熗N疾病花費的費用和時間情況。（1）費用消耗指數(shù)：產(chǎn)科、計劃生育科、新生兒科的費用消耗指數(shù)較大，分別為1.53、1.30、1.15，說明上述3個亞?？圃诒緟^(qū)域內(nèi)治療同一疾病的費用較高，可能是后續(xù)控制費用的重點。其余大部分亞專科在費用消耗指數(shù)在1附近，說明大部分亞?？浦委熗患膊〉馁M用與區(qū)域平均水平一致。（2）時間消耗指數(shù)：所有亞?？贫荚?附近，說明所有亞?？浦委熗N疾病花費時間和區(qū)域平均住院時間一致。

     三、討論與建議

     1、按DRG付費制度下醫(yī)療質(zhì)量、服務能力和效率同步提升

     按DRG付費制度推動醫(yī)院從粗放擴張發(fā)展向精細內(nèi)涵發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，醫(yī)院為獲得更高的醫(yī)保支付率，主動控制醫(yī)療成本，壓縮住院日，減少不必要的檢驗檢查，嚴格控制各項醫(yī)療質(zhì)量指標，醫(yī)療資源利用率有效提高，踐行了價值醫(yī)療理念。同時，醫(yī)院堅持內(nèi)涵式發(fā)展，手術和操作難度不斷提高，CMI達到1.04。

     2、需要進一步加強醫(yī)療成本控制

     隨著醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和診療難度的提高，藥品占比和耗材占比沒有出現(xiàn)明顯的下降，住院次均費用出現(xiàn)上漲（18.75%），分析原因為，伴隨疑難復雜病例的增加，CMI持續(xù)上升，需要更多的醫(yī)療資源消耗，說明醫(yī)院沒有因為控制醫(yī)療費用而拒收推諉重癥患者。但是部分科室如產(chǎn)科費用消耗指數(shù)較高，說明其高于區(qū)域平均收費水平，可能成為費用控制的關注對象，建議基于DRG分組拆分住院費用，分析明確控費重點。

     3、提高醫(yī)院精細化運營水平

     關于醫(yī)療成本的管控，醫(yī)院需要將現(xiàn)有的管理系統(tǒng)和運行條線聚合，從改善服務作業(yè)流程、加強信息互聯(lián)共享、臨床路徑管理、DRG病種管理和績效考核等方面提高精細化運營水平，減少無效就醫(yī)循環(huán)和非增值作業(yè)，進行精細化的病種成本和收益率分析，構建科學的經(jīng)濟運營績效管理體系。